工伤补助申请书范文

申请人：尹卯文，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。 请求事项：

1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。

事实和理由：

在20XX年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋 HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：

1、左肩部、胸部软组织损伤。

2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

3、右侧胸腔积液。

4、脑外伤综合症。

于同年10月14日出院。

受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20XX年12月8日作出（20XX）第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。

此致

申请人：尹卯文

20XX年12月25日

申请人：张XX，系陕西省宁强县人。

20XX年元月，我来到离石区西属xx煤矿做煤矿内液压支柱顶柱工作。20XX年2月7日，由于液压住倾斜压断右手小指，环指皮肤裂伤。后送太原长城医院手术治疗10天，按医嘱在家养伤5个月。事故发生后，煤矿包工队陈安均队长只支付了全部医药费用，但没有解决我伤前劳动20天的工资、我工伤期间的工资，以及一次性伤残补助金。

根据我和包工队陈xx的口头协议，劳工一天工资水平为80元。那么，陈现欠我20天工资1600元。我受伤治疗共5个月，陈应当支付我工伤期间工资12000元。事故给我个人及其家庭带来了很大痛苦，现我小指不能弯曲，环指不能伸直，形成了功能性障碍。按照劳动部、卫生部、中华全国总工会关于颁发《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准(试行)》，“器官部分缺损，形态异常，轻度功能障碍，无医疗依赖，生活能自理者为九级伤残。”九级伤残的赔偿标准为8个月的本人工资。因此，陈还应当支付我一次性伤残补助金19600元。

维护劳动者的合法权益是党和国家领导一贯重视的民心工程。我作为一个外出打工人员，身处异地，举目无亲，事故已给我身体和心理造成重大伤害。我恳请贵部门能体谅出门人的困难和无助，给我及时解决问题为盼!

申请人：张XX

20XX年XX月XX日

申请人：王**，男，20XX年5月11出生，汉族，北京市朝阳区**公司职工，住北京市**区**街道**楼**单元**号，电话：*********被申请人：北京市******有限责任公司地址：北京市朝阳区***街道***号法定代表人：李**职务：董事长电话：********邮编：1000**申请事项和理由：

申请人王**诉被申请人*****有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于****年**月**日已审理完结，下达了[*****]*法民初字第***号民事判决书，并于****年**月**日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市******有限公司在本判决书生效后**日内赔偿给王**工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计***万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于****年**月**日以前归还的**万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。此致

北京市**区人民法院申请人：王******年**月**日

申 请 人 ：XX，男，汉族，初中文化，1970年4月

工作单位：XXXX

住 址：XXXX

电 话：XXXX

被申请人：XXXX

地 址：XXX

法定代表人：XXX

电话：XXXX

业务人员：XXXX

仲裁请求：

一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系；

二、请求裁决被申请人依法支付***因工受伤的相关费用，合计140811元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤矿已经支付）=136311（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。具体如下：

1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*64天）；2、住院期间工资：57810元（2710/30 *64）；3、住院期间家人的护理费：2880元（45*64天）；4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）；5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）；7、鉴定费：300元；8、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）；

事实及理由：

20XX年6月30日17时左右采煤工***在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。20XX年7月22日被XX市人力资源和社会保障局会认定为工伤（XXX人工认字〔20XX〕第40731号）。20XX年10月28日经XXXXXXXX市劳动能力鉴定委员会鉴定为XXX（曲人鉴委字〔20XX〕第1046号）。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。

此 致

XX劳动仲裁委员会

申诉人：**

二0XX年二月二十日

申 诉 人 ：王某某，男，19XX年X月XX日，

工作单位：XX

住 址：XX

电 话：XX 邮编：XX

被 诉 人：江苏某某某股份有限公司

地 址：XX

法定代表人：XX 职务：董事长

电 话：XX 邮编：XX

请求事项：

1、裁决被诉人补发4月--9月的工资13200元；

2、裁决被诉人支付一次性工伤医疗补助金和一次性就业补助金91991.68元；

3、裁决被诉人支付住院治疗及休养期间的护理费1432元；

4、裁决被诉人支付经济补偿金11000元；

5、裁决被诉人支付未签订书面劳动合同的工资6600元。

事实和理由：

20XX年6月4日，通过社会公开招聘，申诉人与被诉人确立了正式的劳动关系，并于20XX年8月18日签订了劳动合同，合同期限为20XX年8月1日至20XX年8月1日，合同中确定申诉人受聘从事市场部产品助理一职。在20XX年4月27日，申诉人在被诉人组织的与连云港市MM公司的足球比赛中受伤，经连云港市第一人民医院诊断为左跟腱断裂。后经多次治疗，申诉人于20XX年8月8日出院，并且医院方在诊断证明书建议休养半年。20XX年4月，申诉人因一直感觉左跟腱处功能障碍，并经过连云港市第一人民医院、被诉人和连云港市劳动和社会保障局的建议和批准，再次接受住院治疗，于5月13日出院，医院方建议全休一个月。因此，申诉人很长时间一直处在治疗期间，与被诉人的合同期限应该顺延至20XX年6月13日，应该享受治疗期间的各项工资待遇，但是，被诉人自20XX年4月份以来，就已经停发了申诉人的工资。

20XX年6月28日，经连云港市劳动和社会保障局核实，认定申诉人为因工负伤。同年11月19日，经连云港市劳动能力鉴定委员会鉴定，申诉人的伤残等级为八级。因此，申诉人应该享受工伤保险的各项待遇。

20XX年2月13日，申诉人要求恢复工作，岗位仍是市场部产品助理，而被诉人没有任何充分的正当理由，以申诉人不适合市场部产品助理一职为由，将申诉人调至销售代表工作岗位，恰恰相反，申诉人因工左跟腱受伤，无法承受长时间走动，无法适应销售代表的工作，因此，申诉人仍然要求恢复市场部产品助理的岗位。

由于，被诉人自20XX年4月份以来，就已经停发了申诉人的工资，而且申诉人的合理要求没有得到被诉人的同意，违反了劳动合同法的相关规定，现申诉人提出与被诉人解除劳动合同关系，依法应得到相应的待遇和经济补偿，所以，申诉人为了维护自身的合法权益，特此提出仲裁请求，望仲裁委依法公正仲裁！

此 致

连云港市劳动争议仲裁委员会

申请人：XX

XX年XX月XX日