外科标准护理计划
在护理部的带领下，紧紧围绕工作目标，加强安全管理；提高护理服务品质，深化优质护理内涵建设，为进一步健全和完善各项护理工作，制定以下工作措施：
1）带领护理单元认真实施目标责任制管理，增强奉献、主动服务意识，质量、安全意识，从而促使护理质量提高。
2）以严谨态度抓好每项护理工作的全程质量管理，即基础质量、环节质量、终末质量，其中环节质量是重点。进一步优化APN及弹性排班，做到无缝交接，保障病人安全。
3）严格遵守执行消毒隔离制度，作好病区环境卫生学监测工作，结果达标。同时，作好随时消毒、终末消毒、日常消毒工作。
4）制定科室培训和考核计划。加强高年资护士检查和帮助新护士的工作意识，加强年轻护士业务培训，每日坚持晨会提问的学习与积累，科室每周组织一次业务学习、每月坚持科内护理大查房，以利于理论知识的系统掌握与在实践中的灵活运用，提高护士工作实践能力。不断搜集专科理论知识，利用网络进行知识面的拓宽掌握，不断鼓励年轻护士对新知识与新技能的操作与掌握，做到理论知识扎实，操作胆大心细，不断创新同时不断完善与提升自我。
5）切实做好护理安全管理工作，落实各项患者安全制度与规范；如患者身份识别制度，防跌倒、防坠床等防范制度，特殊药品管理制度，药物使用后不良反应的观察制度和程序等，保障患者护理安全。
6）对病房药柜内药物存放、使用、限额、定期核查，注射药、内服药、外用药严格分开放置，医嘱转抄和执行时有严格核对程序且有签字，控制静脉输注流速等。主张“谁执行谁负责”“谁签字谁负责”的责任追究制管理。
7）强化执行医嘱的准确性，有疑问时及时与医生核对，并将操作过程遇到的特殊情况及时反馈与医生，以便于医疗计划的进一步完善，保证病人安全；静脉输液要求落实双核对，进行各项操作时主动向病人或家属解释取得理解和配合，在进行导尿、静脉留置针等操作时，应明确交待注意事项，防止管道滑脱，尤其注意各引流管开关是否在打开状，管道出口是否有血凝块堵塞等，各路管道均维系着患者的生命安危，决不可掉以轻心。
8）对新调入、新毕业以及有思想情绪的护士加强管理、做到重点交待、重点跟班，重点查房。新入院、新转入，危重、大手术后病人、有发生医疗纠纷潜在危险的病人要重点督促、检查和监控。节假日、双休日、工作繁忙、易疲劳时间、夜班交班时均要加强监督和管理。不断关心每一位护士的工作、生活与心理动态，及时排解各种纠结与疑惑，继续不断加强科内护理医疗文化的打造与渲染，使姐妹们在正向、温暖的氛围中健康快乐的工作、生活与成长。
9）坚持毒麻药品、抢救药品、用物班班交接，抢救仪器保持功能状态，保持抢救物品良好率达100%。
10)进一步深入推进责任制整体护理，落实护理服务三级责任制，即“护士首接负责者”“责任护士全程负责制”“护士长首尾负责制”。加强各关键点的控制：即关键的制度；关键的人员；关键的病人；关键的环节；关键的时间。落实护士长每日五查房制度：即晨交班查；病人集中治疗护理后查；病人午餐前查；病人午休后查；护理晚交班前查。在责任工作中不断强化护士与病人之间的换位思考，常常提问自己“假设我是他”我满意这样的护理吗？不论什么品质与来源的患者，均能不断调适自我，以视对方为上帝，视对方为衣食父母的责任理念，努力做到让患者满意。
11)护理各项指标完成。
1、基础护理合格率100％（合格标准95分）。
2、特、一级护理合格率≥90％（合格标准90分）。
3、专科护理合格率≥90％（合格标准95分）。
4、技术水平合格率≥90％（合格标准90分）。
5、护理文书书写合格率≥90％（合格标准95分）。
6、急救物品完好率100％
7、消毒灭菌合格率100％、消毒隔离合格率100％
8、病区管理合格率≥95％（合格标准95分）。
9、年压疮发生次数0
10、健康教育病人覆盖率100％、病人知晓率≥80％
11、医疗安全管理合格率100％（合格标准95分）。
13、年护理严重差错、护理事故发生次数为0
14、病人对护理服务的满意率≥98％
15、科室护理人员参加培训率达100％，护理人员继续教育学分或学时达到规定要求。
一、自理能力活动缺陷——与肢体活动受限及本身疾病有关
目标：满足患者基本生活需要
护理措施：
1、湿扫床BID，及时更换潮湿污染的床单、衣裤
2、剪指、趾甲QW
3、协助病人洗漱、进食、如厕、床上温水擦浴；
4、口腔护理BID；
5、会阴擦洗QD，换尿袋QD；
6、勤巡视病房，了解患者所需
7、将传呼器放在病人触手可及处
二、皮肤完整性受损的危险——与躯体活动受限有关
目标：病人皮肤保持完整，不发生压疮
护理措施：
1、建立床头翻身卡，Q2H翻身并记录
2、及时更换潮湿、污染的床单、衣裤；
3、每日温水擦洗两次；
4、鼓励病人增加营养，改善全身情况；
5、鼓励病人早期活动。
三、知识缺乏——与疾病相关知识及手术前后相关知识缺乏有关
目标：病人能复述手术前后相关知识
护理措施：
1、评估病人知识缺乏和学习能力
2、介绍手术治疗一般知识、麻醉方式及注意事项
3、讲述术前各项准备内容、目的。注意事项；
4、术后卫生宣教；
5、鼓励病人提出有关疾病和手术方面的问题和内心感受；
6、采取复习、提问、重复、讲解等方式i，促使病人参与学习。
四、潜在晕厥的危险——与心脏病突发、行走不稳等有关
目标：病人住院期间防止晕厥发生
护理措施：
1、加强巡视病房，每30分钟巡视一次；
2、病人外出检查要有专人陪送；
3、地面清洁干燥无污水
4、将传呼器放在病人手边
5、协助病人打开水、取饭、洗漱、入厕
五、焦虑——与环境陌生，疾病知识缺乏有关
目标：使病人情绪稳定
护理措施：
1、向病人介绍病情、治疗、愈后情况；
2、多与患者交谈，及时了解病人的心理动态，及时疏导；
3、介绍床位医生、手术医生及责任护士；
4、术前一天让病人ICU，以熟悉ICU的情况。
六、语言交流障碍——与使用呼吸机、气管插管有关
目标：尽早恢复语言交流
护理措施：
1、术前向患者讲解气管插管及使用呼吸机的必要性和可能出现的不适感；
2、采用非语言交流，如手势、书写、面部表情等进行交流；
3、根据病情尽早拔除气管插管
七、潜在并发症——肺不张目标：防止肺不张发生
护理措施：
1、术前教会病人有效咳嗽、咳痰
2、1-2小时扶病人坐起、拍背、按压天突穴等协助排痰
3、1-2小时挤压引流管一次，保持引流管通畅
4、痰液粘稠不易咳出时，给予超声雾化吸入BID，必要时鼻腔内吸痰。
八、心律失常的可能——与本身疾病及手术损伤有关
目标：及时发现心律失常及时处理
护理措施：
1、心电监护持续监测，密切观察血液动力学变化
2、正确识别心律失常
3、根据病情监测电解质
九、有出血和栓塞的危险——与服抗凝剂有关
目标：无出血、栓塞的发生
护理措施：
1、住院期间护士应将病人每日的TNR时间及口服华法令剂量记录下来，以便找出用药规律
2、口服华法林要掌握定时定量；
3、注意抗凝过量现象：如血尿、皮下溢血、牙龈出血、大便隐血等，若出现上述情况，一般要减量或停药一天；
4、观察有否血栓形成，注意患者的神志、四肢活动亲情况，经常听诊心脏机械瓣膜音是否清脆，如发现异常及时与医师联系，调整抗凝药物剂量。
十、潜在心绞痛的危险——与冠心病心肌短暂缺血缺氧有关。
目标：防止心梗
护理措施：
1、讲述卧床休息的重要性；
2、吸氧
3、不可用力排便
4、进食高蛋白、富维生素、低盐、低脂、低糖饮食，限制热量，避免饱餐、戒烟、戒酒；
5、严格按医嘱用药
6、防止情绪大幅度波动、根据病情适度活动
十一、肢端血循环不良——与截取大隐静脉有关
目标：保持肢端血循环良好
护理措施：
1、经常触摸足背动脉搏动是否良好：
2、定期松解绷带；
3、抬高患肢，经常活动肢体
4、严密观察肢端的颜色及肿胀等
5、重视患者主诉，如肢端麻木、疼痛等。
休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后，由于有效循环血量锐减，机体代偿失调所引起的一种临床综合征。其病理生理特点为急性微循环灌注不足、细胞缺氧和全身重要脏器功能障碍。典型临床表现为神志淡漠、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速、呼吸浅促、血压下降、尿量减少和酸中毒。
故迅速恢复有效循环血量，去除原发病因、保护细胞和器官的功能、纠正酸中毒为积极治疗休克的主要原则。常见护理问题包括：（1）组织灌注量改变；（2）气体交换受损；（3）体液不足；（4）心输出量减少；（5）潜在并发症--皮肤完整性受损。
一、组织灌注量改变
相关因素：微循环障碍
主要表现：
1、烦躁不安，表情淡漠。
2、血压下降，脉细弱。
3、四肢皮肤湿冷、紫绀、苍白。
4、尿量减少。
护理目标
1、神志清楚。
2、四肢温暖、红润。
3、尿量＞30ml/h。
4、生命体征平稳：脉搏＜100次/分、血压＞11/8kPa(80/60mmHg)、脉压＞3。99kPa(30mmHg)。
护理措施
1、理解病人焦虑不安情绪，态度要镇静、温和，忙而不乱。
2、安置病人于休克卧位即分别抬高头部和腿部约30°，以增加回心血量和减轻呼吸时的负担。
3、持续氧气吸人，一般为6-8L/min，以改善细胞缺氧，维持脏器功能。
4、严密观察病情变化，设专人护理，并详细记录。主要监测项目如下：
（1）意识表情：能够反映中枢神经系统血液灌注情况，观察病人是否有神志淡漠、烦躁等。若病人由兴奋转为抑制，提示脑缺氧加重；若经治疗后神志清楚，示脑循环改善。
（2）皮肤色泽和肢端温度：皮肤色泽及温度反映了体表灌注情况，若皮肤苍白、湿冷，提示病情较重；若皮肤出现出血点或淤斑，提示进入DIC阶段；若四肢温暖、红润、干燥、表示休克好转。
（3）脉搏：注意脉搏的速率、节律及强度。若脉率进一步加速且细弱，为病情恶化的表现；若脉搏逐渐增强、脉率转为正常，提示病情好转。
（4）血压与脉压：血压下降、脉压减小，示病情严重；血压回升或血压虽低，但脉搏有力、脉压由小变大，提示病情好转。
（5）呼吸：观察呼吸次数、有无节律变化。呼吸增速、变浅、不规则，说明病情恶化；呼吸增至每分钟30次以上或降至8次以下，示病情危重。
（6）尿量：能反映肾脏血流灌注。认真记录每小时尿量，测定尿比重。若每小时尿量稳定在30mL以上，提示休克好转。
（7）中心静脉压（CVP）：它能反映出病人的血容量、心功能和血管张力的综合状况。若血压降低，CVP＜0。49kPa(5cmH2O)时，表示血容量不足；CVP＞1。47kPa(15cmH2O)时，则提示心功能不全；CVP＞1。96kPa(20cmH2O)时，提示有充血性心力衰竭。
（8）动脉血气：是判断肺功能的基本指标。动脉血氧分压（PaO2）正常值为10-13。。3kPa(75-100mmHg)，动脉二氧化碳分压（PaCO2）正常值为5。33kPa（40mmHg）。严密观察是否PaO2下降或PaCO2升高，警惕ARDS的发生。
5、调整输液量和输液速度：
（1）快速建立两条静脉通路，一条选择大静脉快速输液兼测中心静脉压；另一条选表浅静脉缓慢而均匀地滴入血管活性药物或其他需要控制滴数的药物。
（2）注意药物的配伍禁忌、药物浓度和滴数，用药后随时记录。
（3）根据用药目的，正确执行医嘱，合理安排输液顺序。
（4）快速输液时，应注意有无咳红色泡沫样痰，防止肺水肿和心衰的发生。
（5）准确记录24小时出入水量，以调整输入量。
6、使用血管活性药物的护理：
（1）严格查对血管活性药物的名称、用法及用量，以保证用药的准确无误。
（2）均匀滴注血管活性药物，以维持血压稳定，禁忌滴速时快时慢，以至血压骤升骤降。
（3）扩血管药必须在血容量充足的前提下应用，以防血压骤降。
（4）若病人四肢厥冷、脉细弱和尿量少，不可再使用血管收缩剂来升压，以防引起急性肾功能衰竭。
（5）严防血管收缩剂外渗致组织坏死。
7、注意保暖，如盖被、垫低温电热毯，但不宜用热水袋加温以免烫伤和使皮肤扩张，加重休克。
重点评价：
1、神志是否改善。
2、血压、脉搏、脉压是否正常。
3、四肢温度、皮肤色泽是否改善。
二、气体交换受损
相关因素
1、微循环障碍，肺泡与微血管之间气体交换减少。
2、疼痛。
3、痰液粘稠。
4、焦虑。
主要表现
1、呼吸困难。
2、血气分析值异常：PaO2下降、PaCO2升高、SaO2下降。
3、呼吸模式改变：浅快呼吸。
4、紫绀。
护理目标
1、病人主诉呼吸困难、疼痛有所缓解。
2、病人双肺听诊无呼吸音减弱及异常呼吸音存在。
3、病人的血气分析值在正常范围内。
4、病人的生命体征平稳。
5、病人掌握有效咳嗽技巧。
护理措施
1、保持室内一定温度（20-22℃）和温度（50-70%）。
2、吸入氧气6-8L/min，若发展为成人呼吸窘迫征（ARDS），需给予呼吸机辅助呼吸。
3、给病人指导并示范有效的咳嗽技巧。
4、雾化吸入，稀释痰液，以利排出。
5、遵医嘱使用镇静剂，减轻焦虑，降低氧耗。
6、遵医嘱给予镇痛剂，并观察其副反应如呼吸抑制。
7、严密监测血气分析，若有异常，及时报告医师。
8、保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。
重点评价
1、呼吸困难是否改善。
2、呼吸模式是否正常。
3、血气分析值是否在正常范围内。
4、双肺听诊是否正常。
三、体液不足
相关因素
1、失血如腹腔内出血。
2、失液如禁食、呕吐、腹泻、引流过多。
主要表现
1、血压下降、头晕。
2、口渴、皮肤弹性差、尿量减少等脱水表现。
3、血清电解质异常。
护理目标：病人保持体液平衡，表现为：
1、血压、脉搏、心率等生命体征平稳。
2、尿量＞30mL/h，尿比重值在正常范围（1。010-1。025）。
3、粘膜湿润，皮肤弹性改善。
4、血清电解质值在正常范围内。
护理措施
1、评估病人体液不足的症状、体征及严重程度，如血压、脉搏、皮肤弹性、尿量等。
2、严密监测心率、脉搏、血压，每2小时1次。
3、准确记录24小时出入水量，包括胃肠减压量、尿量、呕吐、进食及补液量。
4、遵医嘱及时快速输液，开放一条或一条以上静脉，用以输液、输血或静脉给药。如输液速度不及失液速度时，就立即加压输液，同时监测中心静脉压以调整输液量及速度。
5、若术后肠蠕动已恢复，能口服者，应鼓励病人尽早口服补液。
6、遵医嘱给予止呕、止泻药。
7、监测尿比重，每4小时1次。
8、监测血清电解质的变化如尿素氮、肌酐、血清蛋白、红细胞压积等的变化。
9、监测体重的改变，若体重减轻2%-4%，表示轻度脱水；若减轻4%-6%，表示中度脱水；若超过6%，表示重度脱水。
10、应用升压药的护理：
（1）刚用升压药或更换升压药时，血压常不稳定，应5-10分钟测量1次。
（2）根据血压的高低适当调节药物浓度。若病人感到头痛、头晕、烦燥不安时，就立即停药，报告医师。
（3）用升压药必须以低浓度慢速开始，每5分钟测血压1次，待血压平稳时及全身情况改善，改为15-30分钟测1次。
（4）静滴升压药时，切忌外渗造成局部组织坏死。
（5）长期输液病人，每24小时更换输液器，并注意保护血管。