高血压健康干预方案
为推进我辖区慢病综防试点工作，探索慢病社区干预模式，根据我辖区实际情况，我们将高血压作为我辖区优先干预的疾病，探索以辖区为平台，以健康教育和健康促进为基本手段，以个体化的高血压患者管理为主要措施的辖区高血压防治模式。现制订陈营卫生院高血压干预方案。
一、目标
(一)积极开展辖区健康教育，提高辖区高血压患者的高血压知晓率和行为改变率，增强高血压患者自我管理的意识和效果，降低高危人群中危险因素水平。
(二)积极开展人群高血压筛查，建立35岁以上人群首诊测血压制度，提高高血压筛查和高血压早诊早治的比例。
(三)提高辖区医务人员高血压防治理论和技能，加强社区高血压患者和高危人群的随访管理，控制患者高血压，高血脂和体重增长，提高高血压的规范管理率和控制率，降低高血压患者心血管事件和脑卒中等并发症的发生率和死亡率。
二、辖区高血压患者的检出
(一)35岁以上病人首诊测量血压：我院各科门诊对当年首诊就诊的35岁以上患者测量血压，以早期检出高血压患者。
(二)人群血压普查，以辖区居委会为单位，开展辖区人群高血压普查，检出辖区高血压患者，特别是无症状高血压患者。
(三)健康体检：社区内单位组织职工健康检查时检出高血压患者，特别是无症状高血压患者。
三、辖区高血压干预的主要内容及措施：
高血压干预分为非药物干预和药物干预。高血压的非药物干预主要通过改善高血压患者及其高危人群的不合理生活方式，降低危险因素水平，达到预防和控制高血压的目的。高血压非药物干预包括合理膳食，控制体重，体育锻炼、戒烟、平衡心理等内容。具体措施为：
(一)合理膳食：
(1)限盐：提供定量盐勺，每人每日食盐量不超过6克
(2)限制饮酒：提倡高血压患者应戒酒。
(3)多吃新鲜蔬菜、水果。
(4)增加食物中钾和钙的补充。
(5)减少膳食脂肪，适量增加优质蛋白质，增加含蛋白质较高而脂肪较少的鱼类、禽类。
(二)体育锻炼：
增加日常活动量(多步行、骑车、爬楼梯)。`
指导患者规律运动(每周3-5天、每天不少于30分钟)，帮助患者选择适宜的运动方式和运动强度。
(三)控制体重：
监测体重变化，规律运动，减少食量，少吃肥肉，含油脂高的食品和零食。制定个体化饮食和运动方案。
(四)戒烟：
帮助戒烟者制订戒烟计划，并提供必要的专业支持，提供心理支持，创造戒烟环境，防治复吸。
(五)平衡心理：
根据患者性格特征，提出适当的建设和措施，使患者少生气，多交流，保持心态平和。
四、辖区高血压干预的工作措施：
(一)每半年在高血压病人中举办一次高血压健康知识讲座，由社区医生等专业人员讲授高血压防治知识，播放高血压病健康教育录象，重点强调高血压的危险因素，规范用药和血压监测的重要性等。
(二)设立辖区高血压健康宣传栏(每年4期)，发放宣传材料。宣传合理膳食、适量锻炼、控制体重、心理平衡及戒烟知识。
(三)给每位高血压患者提供定量盐勺和戒烟戒酒药物等适宜技术。
(四)开展高血压病人管理及药物治疗
对每名高血压患者及时建立《高血压患者管理卡》，建立患者健康档案;定期对高血压患者进行随访管理，认真填写《高血压患者随访卡》并随时记录和更新病人的病情变化，根据患者实际情况发放健康教育处方。指导高血压患者进行自我管理。
六、评价与考核
(一)高血压病人的发现
1、有社区高血压病人摸底调查方案。
2、有社区高血压病人登记表。
3、建立35岁以上病人首诊测量血压制度。
(二)健康档案建立与管理
1、社区高血压病人健康档案建档率大于95%。
2、《高血压患者管理卡》、《高血压患者随访卡》做到人、卡相符，项目填写完整、齐全。要求管理的高血压病人每月随访一次，并建立完整记录。
3、建档管理对象开出健康教育处方达到100%。
(三)干预过程评价
1、举办高血压健康知识讲座至少每年两次，要求有讲义及相关记录。
2、设立社区高血压宣传栏每年四期，要求有宣传资料、照片或相关记录。
3、参与高血压病人建档管理的人数每年有一定数量的递增。
一、项目目标
通过实施基本公共卫生服务，对每个高血压病患者每年至少进行一次中医健康干预，综合运用中医技术和方法改善高血压病患者临床症状、提高生活质量及防治并发症。
二、项目范围和时间
项目覆盖张店城区及所有乡镇，包括二级医院，乡镇卫生院，各社区卫生服务中心（站），村卫生室。实施时间暂定为2年，暨20XX年6月至20XX年6月。
三、项目内容
（一）纳入对象
辖区内常住居民中已确诊患者、新发现患者。
（二）管理
对确诊的高血压患者进行登记，运用中医四诊对健康状态进行评估，综合运用中医技术和方法指导指导患者对合理应用中药、生活起居、调摄情志、合理膳食、运动导引等，并记录在健康档案中，每年至少1次。
（三）健康体检项目
每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。内 山东省淄博市张店区试点项目 容包括血压、体重指数、体格检查、眼底，区中医院、镇卫生院、社区卫生服务中心还要检查血常规、尿沉渣、大便常规、血离子、空腹血糖、血脂、心电图、B超等西医查体，增加中医体质辨识，给予中医药预防保健指导。
四、项目组织与实施
（一）组织形式
1.张店区卫生局全面负责项目的组织实施工作，财政部门核拨经费和资金管理。
2.张店区卫生局成立项目领导组和技术指导组，负责项目的领导与协调；张店区中医院为项目的技术指导单位及实施机构，指导社区卫生服务中心、镇卫生院具体执行项目工作任务。
3.社区卫生服务中心、镇卫生院为项目实施机构，指导社区卫生服务站、村卫生室具体执行项目工作任务。
（二）职责与任务
张店区卫生局负责工作的组织和协调，负责项目实施方案的制定，组织培训、督导和宣传等。
张店区中医院具体负责项目技术指导、培训，督导和考核等。 社区卫生服务中心、乡镇卫生院负责项目的宣传、动员和质量控制等工作，指导社区卫生服务站、村卫生室开展高血压患者中医健康干预。
（三）技术保障
依据《高血压病的中医健康干预》，社区卫生服务中心、乡镇卫生院制定详细的实施计划及质控措施，并组织社区卫生服务站、村卫生室严格执行。
五、项目督导与评估
张店区卫生局组织对本辖区内此项目管理工作进行督导，对发现的技术问题及时指导。1年中对每个社区卫生服务中心、镇卫生院开展2次督导检查。督导内容主要有项目工作进度、高血压病患者中医健康干预管理情况及居民健康档案的内容填写是否详实。项目实施结束，对项目的开展情况进行综合评价与分析，与同期进行有关数据对比，得出统计数据。
通过项目开展，充分发挥中医药在慢性病防治工作中的优势，为广大基层百姓提供“简、便、验、廉、安全有效”的中医药服务。
附件：高血压病中医健康干预方案
二〇XX年五月二十九日
一、背景
为探索降低居民食盐摄入的有效途径，控制高血压危害，卫生部与山东省人民zhengfu确定联合开展减盐防控高血压项目。山东省人民zhengfu下发了《山东省减盐防控高血压项目实施方案》（鲁政办发〔20XX〕9号），20XX年山东省卫计委等15个部门又联合下发了《山东省20XX年减盐防控高血压项目工作方案》。
二、工作目标
（一）建立zhengfu主导、部门协作、专业机构实施、全社会广泛参与的减盐防控高血压项目工作机制。
（二）开展高血压高危人群及患者等重点人群减盐防控高血压知识的个体化健康教育。
（三）建立效果评价系统，了解高血压高危人群及患者等重点人群的食盐摄入量，评价减盐干预效果。
三、干预措施
（一）对卫生技术人员进行培训
以拟开展高血压高危人群和患者减盐干预辖区内所有卫生技术人员为培训对象。通过岗位培训要求医疗卫生专业人员低盐膳食干预知识与技能合格率达到90%以上。
（二）高血压高危人群与患者干预
1.高血压患者
根据《20XX年基本公共卫生服务规范》和山东省《基本公共卫生服务项目减盐与高血压干预服务规范》要求，对全部高血压患者进行规范化管理，在诊治和随访过程中，必须询问了解患者食盐摄入量及饮食习惯，填写诊治记录和随访记录表，对其饮食等危险因素水平作出评价，进行低盐膳食指导，与患者一起制定包括控制食盐摄入量在内的高血压综合干预措施，合理确定控制食盐摄入量的目标和计划，在下一次诊治和随访时评估变化及进展情况。
2.高血压高危人群
在对居民健康信息做出评估的基础上，筛查确定高血压高危人群。借助基本公共卫生服务中省级地方开展项目的高血压高危人群低盐膳食干预项目，对筛查确定的高危人群每季度测量1次血压，询问了解食盐摄入量及饮食习惯，填写记录表，对其食盐摄入量等高血压危险因素水平作出评估，指导制定控制食盐摄入量、膳食改善及身体锻炼的目标及计划，并在下一次随访时评估变化及进展情况。
（三）大众宣传及个体化健康教育
1.充分利用各种健康教育材料载体，宣传盐与健康知识
(1)宣传折页、小册子
发放《盐与高血压》居民健康小册子、限盐勺、健康教育处方等材料，材料发放范围覆盖辖区内所有的高血压患者及高危人群患者。
(2)海报（张贴型）
发放减盐内容海报到各相关医院及社区卫生服务站、镇卫生院、高血压患者及高危人群患者家庭。
（3）宣传栏
医疗机构充分利用宣传栏、宣传标语等形式，教育引导广大群众建立健康的生活方式。基层医疗机构在居民社区设立低盐膳食宣传专栏，并定时更新。
2.组织开展群众性盐与健康文娱宣传活动
充分利用我市群众性文化活动，以大家喜闻乐见的形式如快板、三句半、小品等，将盐与健康知识转化为可以保护公众健康的措施。
四、监测与评价体系
在开展辖区内选择100人进行调查，了解干预前后居民的血压水平、家庭盐勺正确使用率、主要危险因素知识知晓率、人均食盐摄入量、主要食品盐含量等相关指标，评价干预效果。