医学病例报告范文

患者 男，47岁。因咳嗽、发热伴喘2周，于20xx年10月16日入院。患者咳嗽症状较轻，咳少量白色黏液痰，发热，体温常持续在38℃～41℃之间，伴有喘息等症。在外院以左氧氟沙星抗炎治疗4 d 未见好转，疑为肺结核经急诊收入我院。患者患病以来，有乏力、盗汗、消瘦，大小便无特殊。既往有冠心病史4年，无糖尿病、肝炎、结核病史，无烟酒嗜好，否认冶游史。入院体格检查：体温38.3℃，呼吸34 次/min，脉搏96次/min，血压150/80 mm Hg, 神志清楚，急性病面容，全身皮肤无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染，头颈部及锁骨下、腋下等浅表淋巴结未及肿大，胸廓对称无畸形，双肺听诊呼吸音增粗，未闻及明显干湿性罗音，心率96次/min，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及。无杵状指，双侧巴氏征阴性。入院前检查：血常规：白细胞15.5*109/L,中性粒细胞0.893，淋巴细胞0.053，血红蛋白119.0 g/L，血小板223*109/L, 血生化、电解质均正常。胸片显示左肺中下毛玻璃样阴影及右肺下片状阴影（见图1）。入院初步诊断：双肺阴影待查：肺结核？肺感染？

入院后痰细菌培养阴性，血培养阴性，结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）皮试阴性，6次痰找抗酸杆菌均阴性，血肿瘤标记物（CYFRA21-1,NSE, CEA等）均正常，查噬肺军团杆菌抗体阴性，支原体抗体、衣原体抗体均阴性。颅脑CT平扫未见明显异常。行腰穿，脑脊液压力95 mmH2O, 脑脊液常规检查显示：总细胞数2＊106／L, 白细胞数为0，蛋白、葡萄糖、氯化物均正常，脑脊液涂片墨汁染色未找到隐球菌，未找到抗酸杆菌。入院后予头孢哌酮.舒巴坦钠、左氧氟沙星抗炎治疗，链霉素、异胭肼、利福平和吡嗪酰胺抗结核治疗。患者体温波动于37～39 ℃之间。虽经强有力的抗痨抗炎治疗，患者仍高热，并进行性呼吸困难，血气检查为低氧血症，pH 7.46 , 动脉血二氧化碳分压(PaCO2 )34.0 mmHg, 动脉血氧分压（PaO2）50.0 mmHg, 标准碳酸氢盐（SB） 23.8 mmol/L，给予面罩吸氧仍不能缓解，最后以无创呼吸机辅助呼吸，氧饱和度能维持在0.90，1周后复查胸片示病灶较前明显进展，双肺遍布片状密度增高影（见图2），病变进展速度仍很快，且化验检查不支持肺结核，故排除了肺结核诊断。化验结果痰发现白色念珠菌，对氟康唑敏感，而咽拭子未发现白色念珠菌，以大扶康400 mg输液，2 d 后憋喘症状有所缓解，呼吸机间断使用，。再次追问病史，得知患者有同性恋史，急查HIV抗体,检测为阳性，经市性传播性疾病检测中心复验：酶标法（ELISA）、乳胶凝集法（PA）、免疫印迹法 （带形）均为阳性。CD4为 4*106/L，CD8为139*106/L， CD4/ CD8 为0.03, 按照1993年美国国家疾病控制与预防中心(CDC)修订的成人HIV／AIDS诊断标准[1] 及国内AIDS诊断标准，该患者已进入 艾滋病（AIDS）后期。此时患者入院后已2周，胸片示病灶有所吸收，双肺透光度有所增强（见图3），患者憋气症状有所缓解，但仍咳嗽较剧烈，痰少，黏白痰。将痰标本经北京协和医院检测，痰标本为有效痰，六胺银染色找到卡氏肺孢子虫。给予复方新诺明每次3片，每日3次治疗后3 d，咳嗽、咳痰症状明显减轻。血气分析（pH 7.47 ,PaCO2 45.0 mmHg, PaO2 77.8 mmHg, SB 37.7 mmol/L）。此时患者已经能脱机，以鼻导管吸氧。胸部CT表现见图4～6。明确诊断为：AIDS后期，卡氏肺孢子虫肺炎，肺念珠菌病。转至本市传染病院继续治疗，此结果。

一、阿立哌唑治疗女性精神分裂症

患者女性，33岁，已婚，高中文化，工人。3年前无明显诱因逐渐出现敏感多疑，觉得别人吐痰是鄙视她，工作场所有监视器监视她，电视报纸里的情节、单位同事一举一动都与她有关，凭空听到有陌生人骂她不要脸，有人跟踪，到家后便将门窗返锁，窗帘拉上，不愿上班。诊断为精神分裂症。口服利培酮，3个月后好转出院。半年后体型肥胖，闭经，脸上长痤疮，自行停用利培酮。病情复发，再口服利培酮，1个月后症状逐渐缓解。但因肥胖、闭经苦恼。换用阿立哌唑（商品名：博思清）20mg/d，1个月后月经恢复，3个月后痤疮消失，体质量下降5kg，后一直使用阿立哌唑维持治疗，未复发。

阿立哌唑是第一个被称为多巴胺稳定剂的药物，能下调亢进的多巴胺（DA）活性，改善阳性症状，上调低兴奋性的DA神经元，改善阴性症状和认知功能。同时，还能够维持正常的DA功能，不影响运动功能和催乳素水平，对体质量影响小，对心电图QT间期、血胆固醇和血糖几乎无影响，能够改善患者生活质量，对年轻女性患者尤其适用。

二、文拉法辛联用阿立哌唑治疗抑郁症

患者，男性，50岁，已婚。情绪低，想死，躯体不适，失眠2个月余，诊断为抑郁症。汉密尔顿抑郁量表（HAMA，17项）36分。予文拉法辛225mg/d+阿立哌唑（商品名：博思清）10mg/d联合治疗，半个月余，症状明显缓解，HAMA15分，可胜任工作。用药3个月后自感较好，认为有不良反应，停阿立哌唑，单用文拉法辛维持，不到1个月出现症状波动。恢复联合用工后症状很快缓解。用药2年余，工作生活大体正常。

阿立哌唑不仅对D2、D3受体和自身受体具有较好的亲和力，同时也是5-羟色胺-2A（5-HT2A）受体部分激动剂，并且对5-HT2A受体有拮抗作用。阿立哌唑已经获得美国食品药品管理局（FDA）许可用于辅助治疗重度抑郁障碍，本患者的成功可叙谈进一步研究参考。

①喉部分切除术

简要病情：患者陈某某，男，59岁，主因“声嘶半年”于2013年12月24日入院，检查见左侧声带全长、室带明显增生，表面不平，质略韧，触之易出血，累及前联合及右侧声带前端，左侧喉室消失。喉部MRI：喉部肿物。入院初诊：喉部肿物

治疗经过：2013年12月25日在全身麻醉下行支撑喉镜下喉部肿物取活检术，术后病理诊断为：（喉部）鳞状细胞癌，高分化。遂于2013年12月31日在全身麻醉下行喉部分切除术、左侧颈部淋巴结清扫术、气管切开术，喉切除范围包括左侧甲状软骨、声带、室带、杓状软骨，前联合，右侧甲状软骨大部、声带，以及会厌根部及会厌前间隙，保留右侧杓状软骨，手术顺利，术后给予抗炎、止血及对症支持治疗等，鼻饲饮食，患者恢复情况良好，可经口进食后拔除鼻饲管，于2014年01月23日带气管套管出院。术后半年随访，无复发。

②甲状腺大部切除术

简要病情：患者宁某某，女，56岁，主因“发现颈部肿物1年余”于2014年03月24日入院，检查见甲状腺肿大，可触及多个甲状腺结节，无震颤。甲状腺彩超检查：甲状腺右叶19*14*41mm，上极可见6.2*3.8mm囊腔。中部见14*8.9mm等回声实性结节。下极见11.4*10mm囊实性结节。左叶大小31*25*44mm，中部见36*21.7mm，以囊性为主的囊实性结节，其内见漂浮光点，CDFI:周边见条索样血流信号。下极见9.7*6.3mm实性低回声结节。峡部厚2.1mm。左颈部II区见16*6.2mm淋巴结回声，右侧颈部探查未见肿大淋巴结回声。甲状腺功能：促甲状腺激素测定 7.65uIU，余各项正常。入院初诊：甲状腺结节。

治疗经过：2014年03月26日在全麻下行甲状腺左叶及峡部切除术、右叶部分切除术，术中见甲状腺左叶内两巨大囊性肿物，表面光滑，包膜完整，左叶甲状腺组织基本萎缩消失，甲状腺右叶下极背部可触及一类圆形肿物，表面光滑，活动度尚可，手术切除范围包括甲状腺左叶、峡部及部分右叶，手术顺利，术后给予抗炎止血及对症支持治疗。病理结果回报：腺瘤性甲状腺肿，部分呈乳头瘤样增生伴不典型增生。患者恢复良好，于2014年4月02日出院。

③难治性鼻窦炎内镜手术治疗

简要病情：患者关某某，男，41岁，主因“鼻腔出血1小时”于2013年12月17日入院，患者曾于2011年因“鼻塞伴嗅觉减退”在外院行鼻窦手术治疗，鼻塞症状缓解，嗅觉无明显改善。查体：鼻腔可见少量干血痂，鼻道可见息肉样新生物，表面光滑，双侧下鼻甲肥大，鼻中隔略偏曲，未窥及中鼻甲，各鼻窦区无压痛。鼻窦CT：鼻息肉、全组鼻窦炎。入院初诊：鼻出血、鼻息肉、慢性鼻窦炎、鼻窦术后

治疗经过：患者入院后完善化验及检查，患者有手术指征，无手术禁忌，于2013-12-18在全麻下行鼻内镜下鼻息肉切除、全组鼻窦开放术，手术经过顺利，患者安返病房，术后给予抗炎、止血及对症治疗等，患者恢复良好，于2013年12月28日出院。

④儿童睡眠呼吸暂停综合征

简要病情：患者徐某某，女，5岁，主因“睡眠时打鼾1年”于2014年03月31日入院，查体：咽部粘膜略充血，双侧扁桃体II°肿大。鼻咽侧位片：腺样体肥大。入院初诊：睡眠呼吸暂停综合征、腺样体肥大、慢性扁桃体炎。

治疗经过：于2014年04月02日在全麻下行鼻内镜下腺样体切除、双侧扁桃体切除术，手术顺利，患者安返病房，术后给予抗炎、止血及对症支持治疗，患者恢复良好，于2014年04月07日出院。

⑤成人睡眠呼吸暂停综合征

简要病情：患者吴某某，男，55岁，主因“睡眠时打鼾5年”于2013年12月26日入院，查体：双侧鼻腔可见少量分泌物，双侧下鼻甲肥大，鼻中隔偏曲，各鼻窦区无压痛。口角无歪斜，口唇无发绀，伸舌居中，咽部粘膜略充血，双侧扁桃体II°肿大。鼻窦螺旋CT检查：双侧额窦、筛窦、上颌窦、蝶窦黏膜增厚，双侧筛窦炎，鼻中隔偏曲，右侧中上鼻甲气化，左侧中下鼻甲肥大。睡眠监测：AHI 55.4，最低SaO2 82%。入院初诊：1、睡眠呼吸暂停综合征 2、慢性鼻窦炎 3、鼻中隔偏曲 4、慢性扁桃体炎 5、咽腔狭窄 6、冠脉支架植入术后

治疗经过：于2013年12月31日在全麻下行双侧扁桃体切除、悬雍垂腭咽成形术，手术顺利，患者安返病房，术后给予抗炎及对症治疗，患者恢复良好，于2014年01月08日在全麻下行鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正、双侧筛窦开放、双侧下鼻甲等离子消融术，手术顺利，患者安返病房，术后抗炎及对症治疗，患者恢复良好，于2014年01月13日出院。