住院医疗费报销申请书

姓　　名 　 身份证号码 　 联系电话 　

医院名称 　

就诊类型

□门诊

□住院

就诊时间　　 年　　月　　日

发票张数 　 开户银行 　

发票金额 　 银行账号 　

疾病主要症状：

疾病诊断 　

异地就诊原因：

外伤经过：（时间、地点、经过）

申请人承诺：本人在报销申请书上所填写内容详尽确实！

申请人签名：

年　　月　　日转载请著名来自:

学校审核意见：

学校签章：

年　　月　　日

填表说明：1、以上栏目除“异地就诊原因”及“外伤经过”外均必须填写。　　

2、开户银行栏目必须详细至支行或分理处，否则审核报销费用无法转账。

3、在福州市以外地区急诊住院以及因转诊转院发生住院医疗费用应填写“异地就诊原因”。

4、如所发生的医疗费用是由外伤引起的应填写“外伤经过”。

****医保中心:

因本人***某种疾病需要住院，在***医院3天的治疗期间，用掉费用****元，我购买了医疗保险，现申请遗中心审核并进行报销。

申请人:***，某年某月某日。

尊敬的县医保中心领导：

我名陈云贵，现年70岁，系特困破产企业列家桥煤矿退休职工，因曾经工作环境恶劣等原因，近十年来，身体一直不好，疾病多达十余多种，一直靠住院打针吃药维护生命，十多年来医药费自付就花去我近二十万元，而我一个特困企业退休人员，每月工资几百元，仅能解决基本生活而已，疾病造成我家极度贫困，负债累累，家里正常生活都难以维持。

20XX年12月22日，我因生病再次到石潭镇人民医院住院治疗，入院时我上交医疗卡给医院予以医保报销，于20XX年12月27日出院，医院告之年底医保中心搞核算，医保卡资金冻结，要我把医保卡留在医院等年后再报，报后再通知我来拿卡，数月后，医院没通知我去拿卡，我因身体原因也一直没去石潭医院要卡。直到今年四月初，石潭医院来电说，我医疗卡内没有钱报销，我住院20XX多元费用要自己拿钱去医院交，否则扣留医保卡。我因经常要住院，必须要有医疗卡，万般无奈下求爷爷告奶奶，东拼西凑借款20XX多元交给石潭医院赎回医疗卡，石潭医院告诉我， 现在我们单位医疗卡由县医保中心转到市医保中心，医院告之要我找市医保中心报销，我拖着病体三次到市医保中心咨询报销事宜，市医保中心则告诉我20XX年的住院医疗费用报销是由县医保中心报销，与他们无关。

因身体原因无奈之下，我托儿子二次到你们这里咨询报销医药费事宜，却告之此事与你们无关，要我儿找列煤清算组解决， 我儿数次电话联系列煤清算组成员与主任，他们且说此事与他们无关，一致要我找你们县医保中心给予报销，你们双方却各持一词，让我搞不清东南西北。现我再次书面请求你们县医保中心报销我住院医疗费用，如果你们县医保中心确实不能解决此问题，敬请县医保中心领导在我申请书上陈述不能给予医疗费用报销理由，并由领导签名，好让我再次找列煤清算组解决。

不过我在此申明，当初我找人借款交给石潭医院时，就约定过几天等医药费报销后就还给他们，现一个月过去了，还没钱还给人家，债主天天上门逼债，搞得我家鸡犬不宁，让我感觉生不如死，如果县医保中心和列桥清算组都各持一词，如在一星期内不能解决我住院医疗费用的话，在状告无门的情况下，我将借助媒体力量为我弱势人员主持公道，如果媒体爆光还不能为我解决的话，我将手持资料睡在市政府大门口喊冤，直到领导出面为止，并邀请媒体现场采访，请人现场拍照发贴网上传送，如果在市委都不能为我解决的话，我将购买浓药去省政府大门口，服毒自尽，以此维护我的合法权益！

申请人：陈云贵

20XX年5月12日