慢性病健康干预方案

为进一步加强铜陵县慢性病综合防控工作，根据《全国慢性病预防控制工作规范（试行）》、《铜陵县创建慢性非传染性疾病综合防控示范县工作实施方案》（铜政办〔20XX〕111号文）要求，结合铜陵县实际情况，制定本实施方案。

一、目标

积极发现慢性病高风险人群，通过健康管理和强化生活方式干预，降低个体慢性病危险水平，防止和延缓慢性病的发生。

二、工作内容和要求

（一）慢性病高危人群筛查

通过日常诊疗、单位职工和社区居民的定期体检、从业人员体检、建立健康档案、上门服务、宣传活动及主动筛查等方式发现慢性病高危人群。

1、慢性病高危人群标准：满足以下情况之一者，即可视为慢病高危人群：

（1）血压水平为130-139/85-89mmHg;

（2）现在吸烟者；

（3）空腹血糖水平为6.1≤FBG＜7.0mmol/L；

（4）血清总胆固醇水平为5.2≤TC＜6.2mmol/L；

（5）男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。

2、加强35岁以上人群首诊测血压制度执行。35岁以上人群首诊测血压率达到90％以上。

3、在单位内醒目位置设立健康自助检测点，配备自助体格测量简易设备，如电子血压计、腰围尺、身高体重秤、自助血糖仪等设备，张贴标识和使用说明等。同时提供相关宣传资料和进行健康指导。

4、将日常诊疗、单位职工和社区居民的定期体检、从业人员体检、建立健康档案、上门服务、宣传活动、自助检测及主动筛查等方式发现慢性病高危人群进行登记。慢性病高危人群登记表（附件），提倡建电子档案登记。

（二）慢性病高危人群干预

为防止或延缓慢性病高危人群发展为慢性病患者，慢性病高危人群需要加强健康管理。

1、动态监测

对具有任何一项慢性病高危人群危险因素特征者，应通过健康教育等方式指导其主动定期监测自身指标变化情况。血压130-139/85-89mmHg 之间者半年测血压一次；男性腰围≥ 90cm、女性腰围≥ 85cm者每季度测量体重及腰围一次；空腹血糖水平为6.1 ≤ FBG

按照黄陵县人民政府办公室关于印发《黄陵县创建慢性病综合防控示范县工作方案》的通知的文件要求，为做好慢性病高危人群管理及干预工作，结合我县实际，特制定本工作方案。

一、工作目标

按照慢性病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现慢性病高危人群，掌握我市与慢性病相关的高危人群情况，并对其进行适宜技术指导，控制超重、肥胖、血压和血糖等水平。

(一)对慢性病相关的高危人群建立电子化管理信息档案，评价干预措施的效果。

(二)开展以控制高血压、糖尿病等慢性病危险因素为核心内容的居民健康生活方式的健康指导，提高居民慢病知识知晓率和自我保健意识，使其掌握健康生活方式技能，并能主动采取行动。

(三)设立“健康指标自助检测点”，向辖区慢性病患者提供 健康指导，引导其实行自我管理，增进慢性病患者对自己健康状况的了解，增强自我管理能力。

二、工作范围和内容

(一)工作范围

在全县医疗卫生单位中开展工作。

(二)工作内容

1.建立慢性病高危人群档案。依据已建立的居民健康档案，各医疗卫生机构以35岁以上居民为重点，实行门诊首诊测血压，并动态掌握慢性病高危人群的健康状况，为高危人群建立电子档案，并做好汇总登记（附件1）。

2.动态监测与定期随访。对具有一项慢性病高危人群危险因素特征者要就危险因素定期进行指标监测，正常高值血压者半年测血压一次，中心性肥胖者每季度测量体重及腰围一次，空腹血糖异常者及总胆固醇水平异常者每年监测血糖及总胆固醇水平一次，吸烟者每半年询问一次吸烟情况，并填写动态监测表（附件2）。对具有三项及以上慢性病高危人群危险因素特征者每半年随访一次，随访基本体格检查包括体重、血压（血糖）、腰围等，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随访表（附件3）。慢性病高危人群半年随访率不低于80%，对失访人群应当记录原因。

3.开展危险因素控制、干预及效果评价。按照慢病高危人群标准，以体重和血压为核心指标，参考腰围、血糖、血指、身体活动等综合指标，通过膳食指导、身体活动促进血压管理等适宜措施的实施，采用有关指标定期进行效果评价。

4.开展以控制慢病危险因素为核心内容的健康生活方式行动宣传，以合理膳食和适量运动为切入点，倡导和传播健康生活方式理念，推广适宜技术，以点带面，全面推动全民健康生活方式行动。

5.各乡镇卫生院及社区卫生服务中心在单位内部规划区域，如在健康教育宣传室或全科医生诊室，设立健康自助检测点，张贴统一标示，将《健康指标标准范围》（附件6）张贴在监测点醒目处，同时提供相关宣传资料，向社区居民宣传健康的生活方式。配备体格测量简易设备，用于测量居民身高、体重、腰围、血压、血糖等至少五项指标，如电子血压计、自助血糖仪，以及腰围尺、身高体重秤等设备。由专人负责向病人介绍使用方法，登记检测结果（附件4），并结合检测结果对慢性病患者进行健康指导，为其建立健康档案。

三、工作要求

1. 各级医疗卫生机构35岁以上首诊测血压率达到95％以上。

2.在社区、医疗卫生单位、公共场所设立自助监测点，且逐年递增。

附件：

1.黄陵县慢性病高危人群汇总登记表

2. 黄陵县慢性病高危人群动态监测表

3. 黄陵县慢性病高危人群随访表

4. 黄陵县健康指标自助检测结果登记表

5.慢性病高危人群标准

6.健康指导内容

一、工作目标

加强慢性病高危人群标准的宣传，为慢性病高危人群建立健康档案，掌握慢性病相关的高危人群情况，开展高危人群生活方式干预工作。

二、主要指标

（一）各级医疗卫生机构35岁以上首诊测血压率达到90%以上。

（二）机关、企事业单位职工每2年1次体检的单位覆盖率达到80%。

（三）在社区、医疗卫生机构、公共场所等设立健康指标自助检测点，1年内建立13（10）个，且逐年递增。自助点可提供身高、体重、腰围、血压、血糖等至少5种检测服务。

（四）社区每年开展一次主动筛查高危人群工作。

五）干预人群重点癌症早诊率达到50%。

（六）与基线调查相比，高危人群标准知晓率逐年递增30%。人群体重、腰围、血压知晓率分别达到70%以上。人群血糖知晓率达到30%以上。

（七）对以幼儿园和学校为单位的儿童龋齿的充填率在20XX年基础上，逐年递增30%，符合适应症儿童窝沟封闭率达到50%以上。

三、工作内容

1.建立慢性病高危人群档案。依据已建立的居民健康档案，各医疗卫生机构以35岁以上居民为重点，实行门诊首诊测血压，并动态掌握慢性病高危人群的健康状况，为高危人群建立电子档案，并做好汇总登记（附件1）。

2.动态监测与定期随访。①对具有一项慢性病高危人群危险因素特征者要就危险因素定期进行指标监测，正常高值血压者半年测血压一次，中心性肥胖者每季度测量体重及腰围一次，空腹血糖异常者及总胆固醇水平异常者每年监测血糖及总胆固醇水平一次，吸烟者每半年询问一次吸烟情况，并填写动态监测表（附件2）。②对具有三项及以上慢性病高危人群危险因素特征者每半年随访一次，随访基本体格检查包括体重、血压（血糖）、腰围等，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随访表（附件3）。慢性病高危人群半年随访率不低于80%，对失访人群应当记录原因。

3.开展危险因素控制、干预及效果评价。按照慢病高危人群标准，以体重和血压为核心指标，参考腰围、血糖、血指、身体活动等综合指标，通过膳食指导、身体活动促进血压管理等适宜措施的实施，采用有关指标定期进行效果评价。

4.开展以控制慢病危险因素为核心内容的健康生活方式行动宣传，以合理膳食和适量运动为切入点，倡导和传播健康生活方式理念，推广适宜技术，以点带面，全面推动全民健康生活方式行动。

5.社区卫生服务中心等场所如在健康教育宣传室或全科医生诊室，设立健康自助检测点，张贴统一标识，将《健康指标标准范围》（附件5）张贴在监测点醒目处，同时提供相关宣传资料，向社区居民宣传健康的生活方式。配备体格测量简易设备，用于测量居民身高、体重、腰围、血压、血糖等至少五项指标，如电子血压计、自助血糖仪，以及腰围尺、身高体重秤等设备。由专人负责向病人介绍使用方法，登记检测结果（附件4），并结合检测结果对慢性病患者进行健康指导，为其建立健康档案。

6、在幼儿园、学校开展适龄儿童口腔窝沟封闭项目，对检查中发现患有龋齿的儿童及早进行填充。

四、保障措施

（一）各部门职责

各社区卫生服务中心按照工作方案要求要35岁以上居民为重点，实行门诊首诊测血压，并动态掌握慢性病高危人群的健康状况，为高危人群建立电子档案。对具有一项慢性病高危人群危险因素特征者要就危险因素定期进行指标监测，定期随访。

区委宣传部、文体局开展以控制慢病危险因素为核心内容的健康生活方式行动宣传，以合理膳食和适量运动为切入点，倡导和传播健康生活方式理念，推广适宜技术，以点带面，全面推动全民健康生活方式行动。

各社区、社区卫生服务中心或其他公共场所应设立健康自助检测点。社区卫生服务中心、区疾控中心对具有一项慢性病高危人群危险因素特征者要就危险因素定期进行指标监测，开展危险因素控制、干预及效果评价。

各医疗机构、区教育局在幼儿园、学校开展适龄儿童口腔窝沟封闭项目，对检查中发现患有龋齿的儿童及早进行填充。

（二）经费保障

工作经费纳入各区财政预算，安排专项经费。建立政府主导、社会力量支持的慢性病综合防控工作经费保障机制，保障慢性病防控工作长久可持续发展。

（三）政策保障

区政府及相关部门要出台相关的政策，支持慢性病高危人群发现与干预工作，基本内容包括媒体公益宣传，推动合理膳食，低盐饮食，促进身体活动，对高危人群进行监测、干预和随访，方便慢性病高危人群和患者早诊早治和双向转诊。

（四）能力建设

建立指导和培训制度，各医疗机构和区疾控中心定期为社区卫生服务中心提供规范化培训和技术指导。各医疗机构与社区卫生服务中心建立对口帮扶指导关系，提高基层卫生人员慢性病综合防控能力和诊疗技术水平。

五、督导与评估

区创建慢性病综合防控示范区办公室将定期或不定期组织有关人员对辖区各医疗机构慢性病患者管理工作进展情况进行督导，及时发现问题，提出反馈意见。区疾控中心应按照《国家慢性非传染性疾病综合防控示范区现场考评表》要求，对辖区医疗机构进行督导评估，并将评估结果及时报送区创建慢性病综合防控示范办公室。

附表：1.区慢性病高危人群汇总登记表

2.区慢性病高危人群动态监测表

3.区慢性病高危人群随访表

4.区健康指标自助检测结果登记表

5.慢性病高危人群标准

6.健康指导内容