科室感染管理年度总结
120XX年医院感染管理年度总结
随着医学发展和医学模式的转变，医院感染在医院管理中占据了重要的地位，医院感染不但关系到医患双方的健康而且影响到医院的医疗质量。为了“二级乙等医院创建的工作的顺利通过”，也为了医院的长期发展，医院感染管理科在医院领导的重视和关心下成立了，从组织到落实开始，到严格管理制度，采取多种措施，使我院的院内感染管理逐步规范化、制度化，并持续改进，现将本年度医院内感染管理控制工作总结如下：
一、加强组织领导，保证院内感染管理工作的顺利开展。
三级医院感染管理组织体系：医院感染管理委员会——医院感染管理科——临床科室医院感染监控小组组成。
医院成立了医院感染管理科，下设了办公室，并有1名专职管理人员，负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。
调整了医院感染管理委员会，院长担任主任委员，成员主要由医院感染管理科、医务科、护理部、临床科室、医技科室、药剂科、后勤管理部门级其他有关部门的主要负责人组成，是医院感染管理的最高决策组织。
成立了科室医院感染管理小组，由科主任、护士长、监控医师、监控护士组成，负责本科室医院感染管理的各项工作。
二、制定、完善医院感染管理各项规章制度。
根据相关的法律、法规、规范，制定、下发了《医院感染管理相关制度》，内容包括：工作职责、工作制度、重点部门及重点部位的医院感染预防与控制、工作流程、消毒隔离操作规范等。
三、加强对全体医务人员医院感染预防、控制知识的教育培训，加强医院感染专业队伍的建设。
医院感染的预防、控制贯穿于医疗、护理活动的整个过程，需要广大医务人员及医院感染管理专业人员时刻保持医院感染的防控意识。因此，开展对全员的医院感染预防、控制知识培训至关重要。首先要制定培训计划，并按计划进行培训，整年度的培训包括了：
1月份：职工职业暴露的预防与处理学习及医疗废物的管理。2月份：院感应知应会培训、传染病防治知识和技能培训。
3月份：针对手术科室的《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》、院内感染诊断标准的学习。
4月份：预防与控制艾滋病的宣传教育学习以及再次学习职工职业暴露的报告程序。
5月份：医务人员职业暴露预防及处理知识培训。
6月份：医院感染知识——20XX年版医院消毒技术规范。
8月份：传染病防治法及传染病报告管理规范培训。
10月份：手卫生及医务人员职业暴露预防处理培训。
通过对全员的培训，使他们了解到院感知识无处不在，将我院的院感工作做得更好。
四、严格医务人员执行手卫生。
医院制定了《医务人员手卫生制度》，并下发培训了《医务人员手卫生规范》并组织对全员的培训，通过培训使全员能够了解到手卫生的重要性及如何执行手卫生。最终进行了理论与操作的考核，对于考核部合格者将再次进行培训，直到考核合格。
五、对医院清洁、消毒。灭菌等工作进行督导。
制定了对相关重点部门、重点部位的消毒隔离工作制度，并委托县疾控中心每季度对我院进行环境、卫生、消毒监测，其结果均合格。这些监测结果显示我院有效的预防和控制了外源性医院感染。
六、对各方面的治疗控制及相关感染监测
1、为切实抓好重点部门、重点部位、重点环节院感的管理，特别是手术室、产房、检验科等重点部门的院感管理工作，制定了相应的感染控制措施并每月进行督导，防止医院内感染的暴发。
2、院感科每月按照各科室的医院感染考核标准进行考核，并制定了相应的奖惩制度，每月汇总将存在的问题及时反馈科室以便整改。
3、我院将细菌培养做到了从无到有，今年总共有205份标本培养，其中包括了：血培养134份，痰培养33份，尿培养35份，穿刺液培养3份；这些标本中共检测出7份耐药标本，检出率是3.41%。
4、建立了对院感病例及传染病的监测报告制度。
1)出现院感病例时，临床科室及时上报院感科，院感科收集资料并查看患者是否属于院内感染，最后将所有结果统计。截止12月底共上报28例医院感染病例，无医院感染暴发、流行事件发生。
2)对于传染病患者，无论是哪个科室一经发现立即电话上报院感科，并及时填写传染病报告卡，院感科根据报告卡24小时之内上报县疾控中心，由疾控中心代为网络直报。截止12月底共上报法定传染病22例，其全部为乙类。
3)对全年的住院病例均由抗生素使用情况的调查。综合调查结果看出我院抗生素的使用率仍然偏高，特别是手术患者术后抗生素的使用情况。有的使用是不符合标准的。
4)我科及时完成了一年一次的对24小时出入患者的医院感染现患率的调查工作。
具体结果如下：调查时间9月23日0时——24时，应调查总人数为102人，实际调查101人，实查率为99.02%，社区感染病人65例，感染患病率64.36%，无医院内感染。其中感染部位包括泌尿道、上呼吸道、胃肠道等。在这101例调查中，有93人使用抗菌药物，使用率为92.08%。预防用药24人、占25.81%；治疗用药65人、占69.89%；既预防又治疗4人、占4.3%。一联用药81人、占87.1%；二联用药12人、占12.9%；三联及以上0人。69人治疗用药中，1人治疗药物后已送细菌培养、占1.45%。此项调查结果显示在抗菌药物的使用及管理中还要更加规范化、合理化。
七、做好对医疗废物的处理指导、监管工作。
建立、健全了医疗废物管理制度，处理流程及泄露应急预案。制作了相应的识别标识，医疗废物的分类收集、运送、暂存、集中处理、登记及操作人员的职业防护符合规范，本年未出现环保安全事故。本年处理了医疗废物1112.643。
八、医院感染管理的质量控制与持续改进。
院科两级医院感染管理组织（院感科、各科室感染管理小组）对医院感染管理各项规章制度的落实情况进行监督、检查，及时发现问题，进行反馈与改进；对上级行政主管部门检查中发现的问题，及时整改。做到基础、各个环节与终末质量的控制与管理，达到不断提高、持续改进的目的。
九、健康知识教育宣传，普及科学的健康知识，提高院内外健康教育的知晓率。
我院在今年内共组织了5次健康教育知识讲座，通过讲座，向在院的患者及家属讲解了她们所不知道的健康疾病，以及在不同的季节如何将身体保养到最好。通过这几次讲座，让所有的人都能够认识到健康的重要性，如何做到最好。在未来的20XX年，我们将继续把健康教育宣传做到更好。
十、存在的问题及整改措施。
1、部分工作人员对院感知识不熟悉，在今后还要加强培训及考核，督导检查等措施，促使预防院感工作落到实处。特别是多重耐药菌的感染控制，督查各科室主任在科内重新培训多重耐药菌的相关知识及如何预防多重耐药菌的感染，将医院重点部位的感染控制核心措施及标准操作流程做到人人过关。
2、职能部门应加大感控核心措施执行力的检查和督导，控制核心措施依从性的调查和分析，提升感染控制内涵质量。
3、加强消毒灭菌管理，门诊肛肠科、五官科应停止使用戊二醛浸泡器械，手术器械包应按消毒供应室二规一标要求管理。院感科负责，完成检查督导落实，供应室建设由院领导研究决定实施方案。
4、医院加强外来器械及植入器械流程管理，死婴死胎应执行丧葬管理，不能深埋。院感科制定完善相关制度流程，检查督导落实；院领导研究决定死婴死胎具体处置方案。
5、进一步加强重点部门布局流程的管理，尤其是手术室、产房、检验室。尽量开展微生物室建设。医院领导已加强布局流程改造，使之基本符合要求，通过规划实施新方案达到完全符合标准要求。
6、加强污水处理的建设。
2科室感染管理年度计划及总结
在新的一年中，在分管院长的具体指导下，以监测为技术，以管理为手段，以培训为支持，根据《山东省综合医院评价标准和实施细则》和20XX年卫生部下发的《质量万里行》活动方案为标准，针对20XX年我院医院感染管理工作存在的不足以及上级医院感染预防与控制规范、要求，制定20XX年科室工作计划如下。
一、做好医院感染防控知识的培训与考核
对全院医务人员分层次进行医院感染知识的培训，制订系统的培训计划，采取多种形式培训，全员培训与重点培训相结合，集中与分散相结合。力争达到在岗人员培训率90%以上，院感知识考试成绩85分以上；并通过宣传栏、宣传画等途径进行院感知识的宣传。医务人员熟悉医院感染暴发的报告和处臵流程，逐步营造医院感染“零宽容”的理念，全方位、大幅度控制医院感染的危险因素。
1.本年度医院感染管理专职人员要参加国家、省市级卫生部门组织的医院感染学习提高班，每年的学习时间不少于15学时。
2.对新上岗的工作人员，包括实习医师、护士、进修生进行医院感染基础知识培训，时间不得少于3学时。
3.组织全院医护人员以科室为单位认真学习潍坊市卫生局印发的《医院感染管理文件汇编》和医院感染管理的各项规章制度。
4. 针对不同专业和不同岗位人员的具体情况，分期分批进行专业培训。对临床医生主要培训内容为感染预防控制新进展新方法、医院感染诊断标准、抗菌药物的合理使用知识、病原微生物监测的基本
知识等；对护理人员主要培训内容为消毒隔离知识、医院内感染的预防控制及医疗垃圾的分类收集。
5.对全院的兼职人员进行院感基本知识的理论培训及考试1—2次。
6.对保洁人员的工作要求、消毒灭菌的基本常识、清洁程序、个人防护措施及医护人员手卫生消毒等基本知识的培训1—2次。
7. 新职工上岗后制订学习计划，按照我院培训计划连续三年进行系统培训，每年进行闭卷考试两次，合格率达100%，考试不合格者必须补考，直至达到全面掌握为止。
二、做好医院感染的全面管理和重点监测
1.在做好医院感染管理全面监测的基础上，继续按照规范开展目标性监测，重点对ICU留臵导尿管所致尿路感染、呼吸机相关性肺炎、血管臵管所致的血流相关性感染、手术部位感染等。
2.临床医师要掌握医院感染病例诊断标准，发现院内感染病例，按规定24h及时上报感染管理科。各科室要建立健全医院感染病例的诊断、登记、报告、分析及反馈制度。
3.加强对多重耐药菌感染病例的管理力度，特别是重点科室ICU的管理，对发现的感染病例，院感科人员及时到现场了解情况，帮助查找原因，采取预防措施，杜绝医院感染的暴发。
4.对出院病例，院感科进行不定期抽查，发现漏报病例，立即反馈到科室更正，做到不漏报，不错报。全年医院感染率控制在1.5%左右，杜绝发生严重感染现象和暴发流行事件。
5.各重点科室按照山东省下发的检测频率要求，每月每季度进行环境卫生学监测，对监测结果不符合要求的及时查找原因，提出整改措施。
6. 在11月份进行每年一次的现患率调查。
7. 使用中的消毒、灭菌剂：感染管理科每季度进行生物学监测抽查。各重点科室按检测项目、时间要求做好微生物监测记录。消毒剂及消毒物品不能检出致病微生物；灭菌剂及灭菌物品不能检出任何微生物。
8.各种灭菌器的监测
压力蒸汽灭菌：由供应室负责进行物理监测、化学监测和生物监测。物理监测每锅进行，并详细记录。化学监测每包进行，预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B-D试验，生物监测每周进行。灭菌器新安装、大修和移位后进行物理监测、化学监测和生物监测，合格后才能使用。环氧乙烷气体灭菌：由供应室负责每锅进行物理监测，每包进行化学监测，每灭菌批次进行生物监测。过氧化氢等离子灭菌监测：手术室负责每锅进行物理监测，每包进行化学监测，每天进行一次生物监测。
9.紫外线消毒：日常监测有使用科室每日进行，灯管强度监测有感染管理科负责，使用中的灯管照射强度监测半年一次，其强度不得低于70uW/cm2新灯管使用前有感染管理科负责照射强度监测，不得低于100 uW/cm2。
10.各种内窥镜：感染管理科对各种内窥镜监测每季度进行抽查，
使用科室按标准要求时间进行监测。消毒后的内窥镜，及其它消毒物品，每季进行生物监测，不得检出致病微生物。灭菌后的内窥镜活检钳和灭菌物品，必须每月进行生物监测，不得检出任何微生物。内窥镜室可根据需要随时进行监测。
11.口腔科器械监测：感染管理科每季度进行抽查，口腔科按标准要求进行监测，消毒剂（包括消毒物品）每季度一次进行生物监测，灭菌剂（包括灭菌物品）每月一次进行生物监测。快速压力蒸汽灭菌器的生物监测按供应室要求。
12.血液净化系统：感染管理科每季度进行抽查，血透室按标准要求进行监测。每月对透析用水进行监测，细菌菌落总数必须<200cfu/ml。内毒素每季度监测，内毒素<2EU/ml。
13. 重点部门的环境卫生学监测，其合格率达98.5%；各种灭菌器、消毒灭菌剂、消毒灭菌物品、医疗用品消毒灭菌合格率达100%；
14. “感染控制，手当其冲”，手卫生是控制医院感染最有效最经济的措施。根据《医务人员手卫生规范》要求，进一步落实手卫生管理制度，推广“手卫生”理念，大力宣教手卫生在感染控制中重要性，积极为科室落实手卫生设施，提高医护人员执行手卫生的依从性，督促护士长每月按需领取手消毒剂，洗手液。院感科建议医院尽快完善手卫生设施，定期对医务人员手卫生工作督查，进行持续质量改进。
三、加强医疗废物的管理
每年2次对保洁人员进行消毒隔离知识和职业防护培训，使其掌握医院的基本消毒隔离知识。对医疗废物的分类、收集、包装、运送、处臵全过程加强监控。医疗废物暂存站有专人管理，记录认真，做到双向签字，杜绝发生因医疗废物管理不善而引起各种危害。
四、一次性使用无菌医疗用品进行全程管理
感染管理科
①每月到临床各科室进行常规督查及定期抽查，并采取样品到供应科索证，各证件必须齐全合格，严格审查供货厂家“四证”是否齐全；
②严格库房管理，除按规定要求放臵外，库存量控制在最小限度，避免一次性物品过期使用；
③加强对用后输液器、注射器、各种导管等管理，有保洁专职人员负责收集运送保存，严格登记，由潍坊市医疗废物处臵中心统一回收，一次性无菌医疗用品使用和处臵合格率达100%。
五、本年度重点工作
1. 继续加强全员职工对手卫生重要性的认识，尽力改善重点科室的洗手设施，使其尽量符合规范要求。
2.对全院各科室自行消毒灭菌的器械种类、方法进行摸底调查，建立基础档案，规范器械的消毒灭菌方法，能采用高压灭菌的手术器械不用戊二醛浸泡消毒。
3.继续加强对多重耐药菌的监测管理，特别是重点科室、高危人群的监测和控制。建立符合我院实际的SOP。
4.加强各临床科室对病原微生物的送检率。
医院感染工作涉及多学科、多部门，并且贯穿于医疗活动的整个过程，因此在20XX年工作中，医院感染工作更需要得到院领导及广大医务人员的广泛支持，营造“人人参与、共同关注”的感染文化，共同把我院感染管理工作深入开展下去，保证医疗安全，提升医疗质量，使医院感染工作再上一个新台阶。
320XX年郑州广瑞医院医院感染管理年度工作总结
20XX年我院的医院感染监控工作从建章立制到措施落实，始终贯彻持续改进的理念，使我院的院感管理工作逐步走向规范化、制度化、科学化。在全院每一位职工的共同努力下，全年未发生医院感染的暴发流行，圆满地完成了年初的工作计划，现总结如下：
一、健全组织、完善管理:
根据人员调动完善了感染管理三级体系，责任层层落实。我科室任务细化明确责任落实到人。定期召开会议，研究解决医院感染管理工作中出现的问题，使医院感染管理工作得到持续改进。
二、加强感染管理、确保医疗安全：
1、根据“医院感染管理办法”等法律法规的有关要求，每日监测出院病例掌握医院感染发病趋势，控制了医院感染病例漏报现象。通过监测病例能够系统地调查、收集、整理、分析有关感染情况，对存在的问题及时反馈、整改，每月统计感染病例、每季度向全院医务人员通报医院感染动态变化。
2、每周深入科室：对无菌技术操作、无菌用品使用、消毒隔离技术、医疗废物分类收集手卫生等进行检查指导，发现问题及时解决，采取有效控制措施。
3、加强了重点部门的管理：
加强了无菌器械的管理，全科人员深入科室及供应室对灭菌器械及包装进行检查，对清洗不洁净、有锈迹的器械的科室进行了警告，嘱应立即清洗除锈或更换。包布有洞、有针眼、较黑较旧的进行了更换。检查指导后，各科室的无菌器械的包装基本符合要求，器械清洗保养基本达到标准。
4、严格执行“手卫生管理制度”各科室取消了肥皂洗手，全部使用洗手液及手消毒液。定期开展手卫生知识培训，加强医务人员掌握手卫生知识和正确的手卫生方法，以提高医务人员手卫生的依从性。
5、加强临床医生合理应用抗生素的管理，减少经验用药、用药次数、重复用药，尽量减少患者的抗生素用药时间，每月统计抗菌药物使用情况，记录抗菌药物使用排名的前五位。严格遵守无菌操作的原则，加强手卫生的依从性，降低多重耐药菌的出现，有效预防和控制多重耐药菌产生，保障患者医疗安全。
三、进行医院感染的全面监测，为患者提供安全的医疗环境：
1、强化医院感染的综合性监测，提高主管医生报告制度，我科定期汇总分析，制定医院感染控制措施，坚持每周下科室监测住院病人，发现感染病例或有漏报现象，及时反馈回科室。统计每月医院感染发生率、分析医院感染与危险因素的关系，查找感染的主要原因，提出干预措施。
2、每月进行环境卫生学、消毒液、生物监测，监测的主要对象以重点部门为主，医院感染管理科每月对重点部门的空气、物表、工作人员手、消毒液等进行监测。
四、加强院感知识培训、提高医务人员控制医院感染意识
提高医务人员对控制医院感染知识的知晓率，每季度对全院职工采取答卷、听课形式、进行感染管理知识、传染病防治知识、医疗废物管理知识、职业防护知识及手卫生知识、医疗机构消毒技术规范、计划免疫等知识培训。
五、加强医疗废物及污水的管理、防止造成社会污染：
我院医疗废物管理工作已经走上了规范化管理的轨道。医院感染管理科不断完善各项规章制度，加强监督管理，明确各类人员职责，落实各类人员责任，进行各类人员培训，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到了规范化管理，没有因医疗废物管理不善引起感染爆发，全年未发生医疗废物流失、泄漏、丢失事件。
六、传染病的管理：
根据传染病防治法的管理要求、加强传染病的防控工作，防止传染病漏报、迟报现象的发生，负责传染病管理专职人员认真负责，每天及时收集报告卡片，深入临床及辅助科室进行核实、查对，保证传染病在法定的时限内上报。各科室的传染病登记准确无误。
七、计划免疫工作的管理：
为了控制“脊髓灰质炎、麻疹、乙脑、破伤风”等传染病的发生，我科兼职人员每天对“呼吸、消化、儿科、妇科、脑外科”等科室进行监测，此类传染病没有一例在我院发生，每旬将监测结果上报疾病预防控制中心。
八、完善我院医院感染管理的规章制度
及时向科室宣传学习上级部门下发的新知识，学习《医院感染管理办法》、《医疗废物管理条例》等有关资料，《医务人员手卫生规范》、《医院隔离技术规范》。依据新标准健全了我院《医院感染管理制度》。强调重点部门重点部位的管理要求和医用垃圾的分类及处置，重审了我院关于一次性无菌医疗用品使用的各项规定。
九、教育培训
随着医学知识不断提高，院感知识的不断更新，我们每年对全院医务人员进行院感知识培训、考试。并不定期组织相关重点科室医护人员院感知识培训，和对新上岗人员进行培训并进行问卷考试。