病案质控总结

1某院质控科病案室工作总结

20XX年质控科根据医疗质量形成的特点、规律以及影响质量的制约因素结合医院的实际，完善现有三级质量监控体系。按照最新三级甲等专科医院评审的有关标准，结合质量考核方案，对临床科室的医疗工作质量标准有针对性、有重点检查。并且将工作逐步转化为常态型质控工作，在完善的质量管理体系同时对医疗质量管理起到了保证的作用。

总结如下：

一、医院管理方面：

1、健全规章制度，协同医务科将既往医疗工作制度和职责进行完善、修改。

2、根据医院人事变动，及时调整了医疗质量、安全、病案、输血等管理组织，定期开展各委员会活动，加强相应工作监督、指导、评价；

3、配合医务科、信息科、医保办、院感等相关职能部门，为我院HIS、电子病历系统、统计系统、医保系统做了一定的基础工作。

二、医疗质量管理与持续性改进方面：

1、开展全面质量提升工作，对原有的质量管理组织重新进行了调整，充实了业务骨干和管理专家；

2、按最新“三甲”有关标准，结合质量考核方案，对临床、医技科室的工作质量标准有针对性、有重点地进行检查。如临床科室重点查住院病历、门诊病历、各项规章制度的落实等。

3、加强了核心医疗制度的贯彻落实，推行了全员、全程、全方位的医疗质量控制和医疗安全管理。

（1）病历书写制度方面：加强了病历书写规范要求。根据卫生部的《病历书写基本规范》和《广东省病历书写规范（20XX版）》，认真组织学习，定期考核。并根据医院实际情况，对病历书写规范进行了补充，加强了对住院病历质量的检查和监控，；定期抽查运行病历；对不合格的病历按医院规定进行扣罚。

（2）三级医师查房制度方面：认真落实三级医师查房制度，不断演练，反复模拟，并将标准细化，稳步提高查房质量和规范。

（3）完善了手术审批制度、手术分级管理制度，严格执行大型手术术前讨论制度，加强麻醉安全管理，对一些存在问题和薄弱环节采取针对性的措施予以治理。

（4）在会诊制度方面，对会诊时间、会诊记录进行了规定，避免了相互推诿。

（5）为了保障疑难、死亡病例讨论等制度的落实，定期对各科室的各种记录本与病历对应进行核查，发现问题与奖惩制度挂钩。

4、规范肿瘤登记中心工作流程，结合我院实际情况，将肿瘤登记系统与电子病历系统结合、模块化。

5、加强了医疗质量、临床路径等相关方向学术培训与院际交流：

（1）对羊城医院进行病案书写的培训。

（2）多次组织科内人员参加ICD－10编码学习培训班，力争在一年内突破医院没有国家认证资格编码员的局面。

（3）在完善电子病历的基础上，结构化电子病历在医院质量管理工作中的指导作用。

（4）探索基于关键节点电子版临床路径的临床应用与实践。

三、20XX质控工作规划

1、坚持并扩大医疗质量督查力度，力争每阶段解决一个突出问题。

2、围绕“患者安全目标”，通过督查与自查相结合的方式，，将医疗核心制度、手术质量、输血质量等作为重点来贯彻全年质控工作。

3、在新的HIS系统基础上，更新病案首页系统及相关病案统计软件。

4、升级和完善病案管理系统，将信息贯彻病案上架、示踪等，将病案管理工作流程化，有序化。

5、配合医务科、信息科考察并上临床路径管理系统，将临床路径管理工作信息化。

6、探索在基于信息系统支持下质量监控体系，争取建立质量管理系统。

7、在新的一年，如果按预期能够在人员配置得到充实同时，将建立一支年经、富有活力质控团队，负责病案信息化录入、编码等，夯实病案质量，为迎接新的评审奠定基础。

220XX年病历质量控制总结

一、本次病历质量抽查由医务科、质控办按每科随机抽取20XX年归档病历10份，原则上抽取医院7天以上、15天以下的病历。具体评分标准仍参照《河北省住院病历质量评分标准》和《护理质量考核评分标准》执行。

二、抽查结果

共抽查归档病历140份，平均分95.85份；其中内科系统归档病历70份，平均分96.30分，外科系统归档病历40份平均分92.36分。儿科、妇科、眼科各10份。内科系统:第一名中风科平均得分98.30分；第二名普外科平均分97.20分；第三名内科一病区平均得分94.30分。护理文书记录准确、及时、详尽、规范的有内科二病区、内科四病区。外科系统:第一名妇产科一病区平均得分94.00分；第二名外科一病区平均得分93.3分；第三名外科二病区平均得分92.4分。

三、存在问题及分析：

1、此次检查发现多科室各种格填写不全和医生漏签问题，也是易引起不必要医疗纠纷的隐患。

2、病史描述过于简单，病程记录前后矛盾，主要是本次发病相关的病史描述过于简单。其原因还是对病程记录的重表要性认识不够，对病因、诊断、治疗掌握不够熟练。

3、抗生素应用不规范；如内科二病区张xx入院血常规正常，医嘱用泰能药物，病历中并无相关原因性分析及药敏细菌培养等；其原因还是主管医生没有掌握好抗生素的应用原则。

4、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于繁琐没有重点，未体现上级医师真实水平；有的还有复制病历现象；此现象是对工作、对患者不负责任的表现，没有从根本上认识三级查房的重要性。

5、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺少项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、尿量、标本是不是送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。其原因是工作不严谨，缺乏细致，是引起不必要医疗纠纷的隐患。

四、整改措施

1、切实提高思想认识，重视病历质量。

2、各科要组织医生认真学习并切实落实《河北省住院病历书写基本规范实施细则》。

3、各科要加强交流，互相学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。

4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。

5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。

6、此检查结果分析立即反馈科室，以利于整改。

3骨三科20XX年病案质控总结

病历是记录患者就医过程的重要资料，是医疗过程中形成的医疗文书，它要求客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情和诊疗经过，是医疗质量的重要反映形式。随着《医疗事故处理条例》的实施和人民群众法律维权意识的提高，病历的作用不仅仅是服务于临床医、教、研活动的医疗档案，也成为处理医疗纠纷最有力的证据，在维护患者和医院合法权益方面发挥着重要作用。

因此，重视病历书写的规范化、科学化和法律化是提高医疗质量、保障患者合法权益、防范医疗事故的重要措施。加强从病历书写到质量监控的各个环节的管理，全面提高病历质量，是医院管理的一项重要工作。我科主要从以下几个方面着手，提高病历书写质量。

一、加强医师“三基三严”培训

医师“三基”水平和“三严”作风是病历质量的基础，加强“三基三严”培训，特别是病历书写规范培训是提高病历质量的首要工作。我院专门安排业务技术过硬、职业道德高尚的高年资业务骨干对各级医务人员进行三基三严培训，通过业务讲座、操作培训、技能竞赛等形式提高医务人员的基础理论、基本知识和基本技能，培养严格要求、严密组织、严谨态度的工作作风。由病历质量控制办公室从事多年质控工作的资深专职质控人员对新分配来院的医师、住院医师、低年资主治医师进行病历书写规范化培训，从病案书写的格式到每一项内容的内涵一一讲解，并针对日常质控工作中遇到的共性问题、典型问题、临床医师比较棘手的疑难问题重点讲解和点评。同时通过积极参加各类病历评比等活动促进医务人员书写病历规范化和科学化。

二、加强医务人员法律法规培训

定期对全院各级医务人员进行法律法规知识培训，如《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《药品管理法》、《处方管理办法》等，使广大医务人员掌握与行业有关的法律法规，做到合法执业。同时结合媒体曝光的医疗事件、卫生行政部门通报的卫生事件以及我院在处理医疗纠纷中遇到的问题，警示医务人员提高依法行医意识和自我保护意识，充分认识病历在医疗活动中的重要证据作用，规范病历书写，维护患者和自身的合法权益。

三、严格执行三级医师查房制度

查房是医师在医疗工作中最基本、最重要的医疗活动之一，是各级医师进行医疗工作时必须遵循的基本医疗制度，是提高医疗质量、贯彻各级规章制度和规范的重要环节，而病历是临床医疗工作过程的记录。住院医师是住院病历的书写者。主治医师既指导住院医师的诊疗行为，同时也承担对病历的审核责任，因其熟悉病人情况，对病历审核专业性强，能及时提出针对性意见，并可监督病历书写的时效性。主任医师对诊疗活动提出指导性意见，对病历内涵质量起到把关作用。我院严格加强和规范三级医师查房制度，对查房的时限、查房参与人员、查房内容、记录内容都有明确规定，以保障三级医师查房质量和病历书写质量。

四、加强病历质量监控

我院建立了“三级”病历质控体系，进行病历质量监控。一级质控由科室质控员完成，质控员负责本科室医疗管理工作及病历质控工作，并对本科室病历从格式到内涵进行全程审核，出科前全面检查并签字。二级质控由科室主任完成，科主任把病历质量管理作为科室医疗质量管理的重要内容，每月对本科内各专业组的病历进行抽查，督促和检查质控员职责落实情况，同时也避免了不同专业组医师对病历书写规范理解不一致或掌握标准尺度不同而造成病历书写评估标准不一致的问题。三级质控由医院医务科病历质控办公室的专职质控人员完成，医院医疗质量管理部门医务科和质控办建立了科学的病历质量考核制度，院委会组织专职质控人员定期深入病房对运行病历进行环节质控，对医师规范书写病历进行督导。病案室质控人员对归档病案进行终末质控，负责对归档病历格式规范化及完整性以及病历内容进行审核，经审核合格的病案方可上架归档。

五、严格奖惩制度

医教科每月将科内运行病历和终末病案质控考核情况在院周会上通报，并以书面形式向各科室进行反馈。对存在较严重问题的病历先限期予以整改，并与病历书写医师进行沟通，共同探讨其在病历书写中出现的问题，今后将如何改正等，如同样的问题再犯将予以重罚。病历考核结果作为科室工作绩效的重要指标进行考核，与经济效益挂钩。

20XX年为配合医院争创三甲医院，狠抓病案书写工作，通过以上措施加强管理，我科病案质量有了较明显的提高，甲级病案率达100%，杜绝了丙级病历。

虽然我科在病案质量监管方面做了一些工作，取得了一定成效，但距上级的要求还有一定差距，仍存在一些问题需要解决：

1、在运行病历检查中责任医师未按时完成病历相关书写内容。

2、部分病历病案首页项目填写不全，用语不规范、滥用俗语。

3、病程记录记流水账不能反映疾病的发生、发展的过程。

4、医生医嘱、签名无法辨认；

5、上级医生未能及时审签病历，对下级医生病案质量管理不严。

6、检查报告单不能及时粘贴造成丢失。

在运行病历检查中责任医师未按时完成病历相关书写内容。部分病历病案首页项目填写不全，用语不规范、滥用俗语。病程记录记流水账不能反映疾病的发生、发展的过程。医生医嘱、签名无法辨认；上级医生未能及时审签病历，对下级医生病案质量管理不严。检查报告单不能及时粘贴造成丢失。

7、病历中患者年龄、姓名、身份证号、地址等不符。

针对以上问题提出整改意见：

1.加强质控力度，各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关，各级医务人员要加强责任心。

2.积极加强业务学习，提高技术素质，严格执行国家有关诊疗规范和技术操作规程，严格按照《广东省中医病历书写基本规范》的要求书写病历，全面提高我院医疗水平。我科室今后将加大检查力度，对不规范情况按照《广东省中医医院病历质量管理制度》对相应人员每月进行医疗质控扣分，对责任人进行相应的处罚。

3.科主任及科内医生应加强科内病历三级质控力度，加强三级医师责任意识，各负其责，层层把关，提高病历书写质量。

4.科室主任及上级医师应加强审核、指导工作，不要把质控病历流于形式，要认真审阅并修改后方可签名，才能提高病历质量。

5.应加强手术病人管理，将《手术安全核查表》中要求的内容做到实处，不要流于形式，严格执行手术分级管理及手术资格的准入，杜绝越级手术的情况发生。

病案中存在多方面的质量问题，成为医疗纠纷的隐患，因此重视病历书写的规范化、科学化和法律化是提高医疗质量、保障患者合法权益、防范医疗事故的重要措施。

总之，只有充分认识到病历质量的重要性，从多方面加强管理，才能有效提高病历质量，最大限度发挥病历的内在价值，促进医疗质量提高。

420XX年病案室质控科工作总结及20XX工作规划

20XX年工作总结：

1、完成对全院XXX年出院病历的整修及重装订上架工作。

2、发展病案存放空间。按“七防”标准，完成对新扩充病案库房的装修，采购新病案架XX组，顺利将XXX个病案号的病历搬迁至新库房保存，并对原病案库房的病历顺序进行调整，做到病案摆放整洁有序。

3、加班加点对病案进行全面清点，及时发现漏洞，对未上架病历进行追踪。

4、兼顾公平和效率，对病案室各项工作流程进行调整，加强对了病案室工作质量的管理。所有出院病历，全部按时、保质保量的完成回收、编码、装订、上架工作任务。

5、病案室对患者出院后病历未能及时回归病案室的原因进行分析跟踪，改进管理，通过与临床医生有效沟通，加大回收力度。

6、顶住各种压力，按医院规章制度执行扣罚措施，以人为本、对于扣罚措施做一定程度弹性调整，每月对出院病历回归时间的进行汇总与监控，有效提高病案回归率，出院病历回归率达到最新三甲评审标准。

7、以前由于病案未能及时回归致使医疗数据无法上报被上级主管部门批评甚至下达执罚通知书的现象现在再也不会出现了。

8、多次组织科内人员参与最新病案质量学习，如新病案首页、病案书写、编码等。

20XX年在领导的带领下，虽然取得了一些成绩，但在成绩背后也发现了一些不足之处，如在人员系统化培训，病历质控的质量方面还有待进一步完善和提高。对于20XX年，病案室全体人员会一起努力，全方位地服务于一线医疗和社会大众：

1、做好病案回收，归档，复印等日常工作。

做好全院病案的收集、整理、装订、登记、编目、借阅和保管、维护等日常工作。

2、加强病案室安全管理， 严格遵守各项安全操作规程。严格遵守防火、防盗安全制度，严禁用火，确保存放病案的库房干燥。做好防尘、防虫、防光、防辐射、灭鼠等工作。

3、在条件许可情况下，根据《病案室建设管理规范》进行病案室改造，以适应新的评审要求，完善功能区域，建立病案阅览室。

4、迎接三甲医院评审。

迎接三甲医院评审，补充和完善病案质量管理台账，配合各科室查阅资料，检查病案。

5、启用新病案首页的系统。

6、提高病案室人员素质，多方面拓展学习、交流。