医疗机构申请书范文

申请单位：泊头市四营乡常泊洛村

申请日期： 20XX年5月15日

新型农村合作医疗是一项“政府得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民政策，为了积极配合新农合工作，常泊洛村卫生室特向上级卫生主管部门申请校验。现将我室基本情况介绍如下：

一、常泊洛村卫生室位于四营乡常泊洛村所在地，我室使用面积不少于60平方米，庭院宽敞，卫生干净。

二、医生马翠， 20XX 年取得乡村医生资格证，多年实习和行医，理论联系实践，积累了不少经验，深受患者和广大农民群众满意。

三、在市、县、镇、乡卫生部门引导支持下，我室不断完善硬件，规范软件管理，合理处方配方，合理收费，热情服务。积极参加初保，宣传预防保健、康复科普知识。

四、我室对新农合政策特别支持，努力宣传，接受管理，不断完善设施，加强软件管理，提高业务水平，努力创建“常泊洛甲级村卫生室”。决心为提高群众基本医疗保证和健康水平而作出贡献，为国家、社会、人民分忧。

敬请上级对我室进行校验审核，提出意见，促进我室工作改进。

申请人：马翠

日期：20XX年X月XX日

尊敬的渑池县卫生局领导：

您好。

本人姓名：xxx，性别：x，现年：xx岁，身份证号：xxxxxxx。20xx年x月毕业于xxx学校，xxxx系专业，xx文化程度，于20xx年x月x日取得xxx医师资格。曾在医疗机构从事本专业工作，基本能掌握本专业的临床诊疗工作，有一定的诊疗水平和独立工作能力。

本人拟于在xx乡xx村（xx俱乐部对面）申请设置个体口腔诊所。该区域常住人口xx万人，外来人口x万人，常住人口多、人流量大、现存口腔科诊所较少。为进一步满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置口腔科个体诊所，自筹资金总额xxx万元，其中注册资金xxx万元。设置诊所执业地址位于占地面积xxx平方米，建筑面积xxx平方米，其中业务用房面积xxx平方米。并购置xxxxxx等诊疗仪器设备。除本人外现有从业人员xxx名，具备：口腔医学执业助理医师xx专业技术资格。

本医疗机构在申请批准设立后，将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术规范，严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的监督管理，树立以救死扶伤、防病治病、遵守职业道德、履行医师职责，为患者服务的宗旨，以(门诊巡诊)服务方式和每天xx小时服务时间，为该区域内人民群众治疗各种口腔科疾病，解除广大人民群众的病痛，缓解该区域内人民群众的就医不便问题。

以上申请，请卫生行政主管部门审查批准。

申请人(签章)：xxx

申请医疗机构名称：

20xx年x月xx日

卫生局

本人姓名xxx，性别x。现年xx岁，身份证号码xxxxxxxx，20xx年x月毕业xxx(学校)xxx(系专业)，xx文化程度。于xxx年x月xx日取得xxx医师资格。曾在医疗机构从事本专业工作。基本能掌握本专业的临床诊疗工作，有一定的诊疗水平和独立工作能力。

本人拟于xxx(市县镇村)申请设置个体医疗诊所，该区域常住人口xxxx人，外来人口xx人，常住人口多，人流量大。现存xx科诊所较少。为进一不满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置xx科个体诊所，自筹资金总额xxx万元，其中注册资金xx万元；设置诊所执业地址位于xxxxx，占地面积xx平方米，建筑面积xxx平方米，其中业务用房面积xxx平方米，并购置了xxxxxxxxxxxxxxx等诊疗仪器设备，除本人外现有从业人员xx名，具备xxx专业技术资格。

本医疗机构在申请批准设立后，将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术规范；严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的监督管理。树立以救死扶伤，防病治病，遵守职业道德。履行医师职责，为患者服务的宗旨．以(门诊。巡诊)服务方式和每天xx小时服务时间，为该区域内人民群众治疗xx科疾病。

以上申请，请卫生行政主管部门审查批准。

申请人(签章)：xxx

申请医疗机构名称：

20xx年x月xx日