医保局上半年工作总结

1医保局管理科上半年工作总结

20XX年上半年，保险管理科在上级业务主管部门的直接指导下，在局领导的统筹安排下，围绕提升创业服务水平的要求，以完善制度、创新机制为主线，以强化管理、优化服务为重点，不断夯实工作基础，经过科里人员的积极学习、努力进取，自身业务素质不断提升，业务经办能力得到显著提高，服务质量进一步增强，服务流程进一步规范，较好地完成了各项工作任务。从整体上看，医疗、工伤、生育保险覆盖面不断扩大，参保人群的各种待遇得到了较好地保障。现将半年来所做的工作及不足之处总结如下：：

1、医疗、工伤、生育保险参保、续保工作：截止目前，我市城镇职工医疗保险参保续保人数23198人，其中老红军3人，离休干部与建老人员47人，遗孀16人，二乙军人58人，较去年年底增加3842人；工伤保险64个单位共计4475人参保，生育保险29个单位共计1148人参保。

年初，我们向各参保单位送发了《关于做好20XX年度城镇职工医疗保险参保工作的通知》、《关于做好20XX年度工伤生育保险工作的通知》，敦促各相关参保单位前来办理好三种保险；3月份，经过调查摸底、资料整理、审核上报，我们顺利完成了20XX年度国有已关闭、破产、改制企业和困难企业职工参加医疗保险的审核上报工作；5月份，按照省文件要求，及时对老工伤人员进行了调查摸底，审核上报，圆满完成了此项工作。

2、医务监管工作：上半年，我市职工医疗、工伤、生育保险运行平稳，各定点医疗机构进一步加强和规范了服务质量和信用等级管理，有力地保障了参保职工的各项待遇，未发现有违反医疗、工伤、生育保险政策的人和事发生。截止目前，我市共有职工门诊33699人次，基金支付27万元；972人次住院，基金支付371万元；转院198人次，基金支付168万元、工伤对象33人次、生育对象4人次享受了相关的保险待遇。

3、团险理赔工作：我们对20XX年度发生的、积存下来的超医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用，向中国人寿保险分公司提出了理赔申请，20XX年共有65人合计280万元，目前有26位参保人员的费用共145万元得到了理赔，还有39位人员的费用正在审核理赔中。对于20XX年上半年以来发生的22例超医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用，我们正着手向保险公司申请理赔。

虽然我们尽了最大的努力，做了大量的工作，但与上级的要求还存在很大差距，在医疗、工伤、生育保险扩面征缴方面，特别是工伤、生育保险方面，还有许多困难需要我们去克服，还有许多问题需要我们去解决，主要表现在以下几个方面：

1、参保续保进展缓慢。从目前统计数据来看，三种保险参保续保工作进展缓慢，力度不大，成绩不太理想。有不少单位虽经我们发送文件、发催缴通知、电话催办等途径，但他们仍旧不来我局办理参保续保工作。直至我们采取冻结医保IC卡职工享受不到待遇才来；报送的相关资料老是存在这类那类的问题；还有，业务人员相关业务不熟练，没能把握好各个环节，常常出现纰漏。

2、工伤保险基金运行已出现危机。我市工伤保险基金还是依靠历年来的积存下来的100多万，至目前已经告罄，捉襟见肘了，主要是因为新的工伤保险条例把一些原本不属于基金支付范围的费用纳入基金支付，增加了支出。

3、医务监督监管乏力。我市职工定点医疗机构局限于市内几家，大部分卫生院因种种原因都还未安装读卡器、部分参保人员未领取到医保IC卡，在参保人员生病住院时只能先用现金支付，出院后再报帐，存在监管漏洞；现在又实行医保一卡通，而我们有限的工作人员无法分身去监管。下半年，我们将对所有定点医疗机构进行不定期检查和抽查。

20XX年下半年，我们计划在现有的基础上，通过“加强科室效能建设，提升创业服务水平”，早计划，早着手，打好20XX年度社会保险扩面征缴工作尤其是工伤保险的攻坚战。为此，下半年的工作重点就是：

1、继续加大加强各种社会保险的宣传、扩面力度，利用各种新闻媒体和有效的方式、方法，大力宣传我市的各种保险政策，宣传进企业、进单位、进社区；联合各相关单位等部门，利用一切可以利用的积极因素，推进我市社会保险扩面征缴工作，力争全面完成上级下达的各项工作任务。

2、加强学习，提高自身业务素质，熟练掌握医疗、工伤、生育保险的有关业务知识，做好各项保险的宣传、参保及保费的征缴工作。下半年，我们计划在局里领导的带领下，组织科里的业务人员去好的县市或上级单位参加学习培训。

3、扩大医疗、工伤、生育保险定点医疗机构覆盖面，进一步加强对定点医疗机构服务质量的监管。我市的一些卫生院，不愿纳入定点医疗机构，不愿承担相关责任和义务，参保职工对此颇有微词。社会保险的各项政策最终能否落实到位，这就需要我们对定点机构进行合理的设置和规范的管理。我们将采取定期与不定期，抽查与督查，暗访与明查，奖与罚等方式，确保医疗保险朝着健康、平稳、顺利的方向发展。

2医疗保险局上半年工作总结及下半年工作计划

今年上半年，我局在市委、市政府的关心支持下，在省劳动保障厅、市劳动保障局的正确领导下，以邓小平理论、江泽民同志“三个代表”重要思想以及十六大精神为指导，结合我市医疗保险工作实际，积极探索、大胆实践、勤奋工作，各项工作目标实现“时间过半、任务过半”。

一、主要工作进展情况

（一）三项保险扩面进展情况

1、医疗保险。截止6月底全市参保人员总数达到30.3万人，其中，市直21.9万人，大冶4.8万人，阳新3.6万人。上半年全市扩面12483人，完成年计划20000人的62%。其中：市直扩面7978人，大冶扩面2454人，阳新扩面20XX人。

2、工伤保险。截止6月底全市参保人员总数达到16.4万人，其中，市直10.6万人，大冶3.7万人，阳新2.1万人。上半年全市扩面10017人，完成年计划15000人的67%。其中：市直扩面7070人，大冶扩面2294人，阳新扩面653人。

3、生育保险。截止6月底全市参保人员总数达到24.73万人，其中，市直19.29万人，大冶3.47万人，阳新1.97万人。上半年全市扩面4064人，完成年计划4000人的102%。其中：市直扩面2520人，大冶扩面1213人，阳新扩面331人。

（二）三项保险基金收支情况

今年上半年全市征收医疗保险基金14174万元，完成年计划21000万元的68%，其中统筹基金8429.5万元，个人帐户基金5744.5万元；支出医疗保险基金11132.5万元，其中统筹基金6349.5万元；结余医疗保险基金3041.5万元，其中统筹基金20XX万元；医疗保险基金滚存结余21253.4万元，其中统筹基金9312.9万元。

市直征收医疗保险基金11289万元，其中统筹基金6725万元，个人帐户基金4564万元；支出医疗保险基金9698万元，其中统筹基金5665万元；结余医疗保险基金1591万元，其中统筹基金1060万元；医疗保险基金滚存结余15858万元，其中统筹基金5517万元。

今年上半年全市征收工伤保险基金1209.6万元，完成年计划1800万元的67%；支出工伤保险基金744.6万元；结余工伤保险基金465万元；工伤保险基金滚存结余2727万元。

市直征收工伤保险基金944.7万元；支出工伤保险基金608.5万元；工伤保险基金滚存结余1998.2万元。

今年上半年全市征收生育保险基金472.1万元，完成年计划1000万元的47%；支出生育保险基金171.2万元；结余生育保险基金300.9万元；生育保险基金滚存结余4407.6万元。

市直征收生育保险基金418.2万元；支出生育保险基金159万元；生育保险基金滚存结余3998.2万元。

二、主要做法

（一）积极推进扩面

为抓好扩面工作，年初我们制定了扩面工作计划，将扩面任务层层分解，落实到人，按照计划，分类做好困难企业退休人员、灵活就业人员、正常生产企业和私营、民营企业的扩面工作，做到时间过半任务过半。

1、积极做好困难企业退休人员参保工作。我市困难企业较多，我们根据医疗保险基金的承受能力，按照市政府的有关部署，积极开展工作，将困难企业退休人员逐步纳入医疗保险统筹范围。上半年，我们已为黄石市印刷厂等5家困难国有企业的1008人办理了医疗保险参保手续，市财政补贴资金116万元。我们还为已参保的湖北天华股份有限公司等29家困难企业的3314名退休人员办理了一次性缴费手续，使他们再无后顾之忧。

2、加强宣传和服务，做好灵活就业人员参保、续保工作。为做好灵活就业人员参保、续保工作，我们一是加强宣传，通过报纸、电视、电台等媒体广泛宣传政策，多次发布通告，通过市下岗再就业服务中心、街道办事处、社区服务站等服务窗口张贴、发放宣传单，把政策送到灵活就业人员手中；二是开展便民服务，对内优化操作流程，提供一站式服务，增开参保手续办理窗口，对外与银行联网双向操作，减少灵活就业人员办事时间。目前，市直灵活就业人员参保已达3.1万人。

3、做好单位参保工作。一是做好尚未参保的正常生产经营企业和金融单位的扩面参保工作，上半年农业银行等82家单位2718人参加了医疗保险。二是加大私营、民营企业的扩面工作力度，通过社会保险局、基金结算中心等相关单位及时掌握新增社会保险登记的私营、民营企业情况，上门宣传政策，耐心做工作，上半年已将生茂特钢等47家企业988名职工纳入了医疗保险统筹范围。

（二）完善医疗管理

1、完善协议管理。协议管理是医疗管理的基础，每年年初我们都要根据上年度协议执行情况对医疗保险服务协议进行修改完善。今年我们主要做了三个方面的完善：一是对医疗违规行为做了明确界定，并相应细化了处罚条款；二是对协议病种的实际医疗费用做了详细测算，调整了一些不合理的协议病种结算基数；三是根据基金的承受能力和医疗技术发展的实际，适当增补了一些新的医疗技术纳入医疗保险统筹基金结算范围。

2、做好“两定”机构年度考核工作。上半年我们会同卫生、药监、物价等相关部门，对全市定点医疗机构和定点药店20XX年度执行医保政策规定情况进行了考核，总体上看“两定”机构对医疗保险政策规定有了进一步的认识，执行情况较好。但也有少数单位认识不深，执行不严，甚至为了谋利故意违规操作，对这些单位作出了限期整改的处理。

3、完善基金分析，有针对性地加强监管。今年上半年，我们首次采用图表分析的形式对1-4月份医疗保险基金运行情况进行了细致分析，通过分析我们找出了协议病种所占比例增长过快等基金运行中存在的重点问题及其原因，为我们有针对

性地采取措施加强监管提供了依据。

（三）加强工伤预防

在工伤保险工作实践中，我们逐步认识到过去以工伤救治和补偿为主的工伤保险运作模式，已不能适应形势发展的要求，应该逐步向预防和救治补偿并重的模式过渡。为此，上半年我们加大了工伤预防力度。一是加强宣传。我们在报纸和电台上开设了专栏，定期宣传工伤保险和工伤预防知识；在《工伤保险条例》颁布三周年之际及安全生产宣传月期间，组织了两次上街义务咨询活动，制作宣传牌14块，发放宣传资料5000余份。二是实行浮动费率。上半年我们对参保单位上年度工伤保险基金支付率及工伤事故（职业病）发生率进行了测算，准备下半年开始对各参保单位的缴费费率进行相应浮动，优则下浮，差则上调，激励参保单位加强工伤预防，降低工伤事故。三是制定奖励办法。上半年我们草拟了《安全生产和工伤预防奖励办法》，根据参保单位工伤保险基金支付率和工伤事故发生率，对那些安全生产做得好的单位及相关个人予以奖励，拟于下半年正式出台实施。

（四）加大宣传力度

为普及医疗保险常识，促进医疗保险政策规定的正确执行，我们不断加大宣传力度。一是扩大了东楚晚报上开设的医保专栏的版面，增加了栏目设置，以更加灵活的方式向参保人员宣传医保政策；二是与延安路社区合作，在社区设置医保宣传栏，进行社区医保宣传试点；三是及时通过各大媒体向参保人员宣传新出台的政策、医保的最新动向；四是深入各定点医疗机构向一线医务人员讲解新一年度的医疗、工伤保险服务协议及医保政策；五是编辑印制了《黄石市城镇职工医疗保险文件汇编》，方便各参保单位和参保人员全面了解我市医疗保险政策。

（五）加强理论和业务学习

上半年，我局根据上级党组织的精神和统一部署，认真组织学习贯彻党章和“一法一条例”活动，加强理论和业务学习，取得了一定成效。一是深入学习和贯彻党章，把学习贯彻好党章与保持党的先进性建设、与医疗保险实际工作相结合；二是学习和运用邓小平理论，学习和实践“三个代表”重要思想，学习和贯彻科学发展观；三是学习党的十六大和十六届三中、四中、五中全会精神；四是学习《中华人民共和国治安管理处罚法》和《湖北省信访条例》；五是学习医疗保险业务知识，学习医疗保险政策和理论知识，学习微机应用知识。通过学习，我局工作人员坚定了共产广义理想信念，强化了为人民服务的宗旨意识，提高了医疗保险理论业务水平，促进了各项工作全面进展。

三、存在的主要问题

（一）协议病种费用占总费用支出的比例增长过快，造成人均统筹支付费用上升较快

根据我们对1-4月基金运行情况分析，各定点医院协议病种结算人数呈上涨趋势，各定点医院协议病种结算人数与普通病种包干结算人数的比例过高，有的医院高达1.24：1。协议病种结算本是普通病种包干结算的一种补充方式，其结算人数与包干结算人数相比应占较小比例，现在出现协议结算人数大于包干结算人数的情况是极不正常的。协议病种所占比例增长过快直接造成人均统筹支付费用逐月攀升。我们分析问题的主要原因是，我市推出协议病种结算方式已有三年，各定点医院对此研究相当透彻，对费用低的患者用包干结算，对费用高的就想方设法套用协议病种结算，钻结算方式的空子。另一方面，医疗管理人员力量有限，对协议病种的审核不严，使一些套用协议病种结算的情况蒙混过关，以致协议病种结算所占比例不断增长。

（二）灵活就业人员断保现象较为严重

我市3.1万参保灵活就业人员中，目前有近3千人因到期没有续保缴费而断保，已到缴费期但尚未续保缴费的有近1千人。据了解，这部分人员断保的主要原因有二，一是因外出打工、工作较忙、思想不重视、健康状况尚好等原因忘记了按时续保缴费；二是因为经济困难，一年1034元的医保费用难以承受，有心续保，无力缴费。

四、下半年工作打算

（一）认真调查，妥善解决困难企业退休人员医疗保障问题

为认真贯彻省、市关于解决困难企业退休人员参加医疗保险问题的文件精神，妥善解决困难企业退休人员的医疗保障问题，根据市政府安排，7月份我们将会同财政、经委、国资委等相关部门对我市困难企业退休人员基本医疗保险参保情况进行摸底调查。调查完成后，将根据掌握的具体情况研究制定我市困难企业退休人员的参保办法，采取切实可行的办法将困难企业退休人员纳入医疗保险统筹。

（二）加快推进工伤、生育保险扩面

工伤保险扩面，一是抓好农民工参加工伤保险工作；二是积极推进高风险行业参加工伤保险；三是落实武钢在黄企业等大型国有企业的参保工作；四是做好企业化管理的事业单位的参保工作。

生育保险扩面，重点抓好有色和十五冶等大型企业的生育保险参保工作；探索灵活就业人员等特殊群体参加生育保险办法。

（三）创新管理手段，加强医疗管理

一是加快推进定点医疗机构医保信息实时传输，争取下半年实现主要定点医疗机构的实时传输、实时监控；二是完善基金运行情况分析体系，每月定期开展基金运行情况分析会，随时掌握情况，有针对性地进行管理；三是试行定点医疗机构医保信息公示，将各定点医疗机构同一病种的医疗费用情况在媒体上公示，促使参保患者流向费用较低的定点医疗机构；四是完善医保专管员的考核制度，加强驻院监管；五是建立定点药店准入准出机制，在此基础上加强日常检查和定期考核，促进定点药店有序竞争，优胜劣汰，提高服务水平。

（四）完善政策体系

主要是：进一步完善困难企业退休人员医疗保险配套办法；制定农民工参加医疗、工伤保险实施办法；制定《关于事业单位民间非营利组织工作人员工伤有关问题的通知》（劳社部发[20XX]36号）实施意见；制定安全生产和工伤预防奖励办法；进一步完善离休（优先）人员医疗统筹管理办法。

3县医保局上半年工作总结

按照县委、县政府及主管局的各种文件精神，我局各项工作进展顺利。全局职工克服重重困难，协调配合，继续完善医保政策体系，加强管理，强化征收，全力扩面，不断提高服务质量和业务水平，保障了全县参保人员的基本医疗需求。现将我局今年上半年各项工作完成情况小结如下：

一、严格执行年度责任目标，确保任务圆满完成

（一）上半年业务工作完成情况

1、扩面工作

截止6月17日，我县参保人员共计34100人，新增扩面621人，扩面人数占市上下的11527人的5.3%。

2、征缴工作

截止6月17日，我局强化医疗保险征收工作，采取书面及现场稽核及发放催收单的征收方式，共征收医保基金1320万元（含清欠），完成市上下我局征收任务3700万元的35.6%。

3、审核支付工作

截止6月17日，我局完成住院审核2155人次，门诊审核140943.6人次。住院总费用1029万元，特检特药申请5324人次，审批4688人次，节约金额7.2万元。全年三联医疗专用收据和复式处方使用率及药品单味划价率为100%。

4、监督工作

今年我局采取多种形式对定点医疗机构、定点零售药店加大了监督巡查力度。据统计，截止6月17日巡查定点医疗机构、零售药店776人次、巡查在院病人678人次，其中剔除住院病人挂床23人次、查处门诊病人纳入住院12人次；已出院人员医疗费用监督调查32人次（符合报销21人次、不符合报销11人次）；外伤调查80人次（符合报销61人次、不符合报销11人次），监督工作节约了医保统筹基金近24.7万元，分别是外伤调查不符合报销9万元门诊纳入住院查处6.5万元费用调查不符合报销8万元挂床查处1.2万元。

5、稽核工作

截止6月17日，书面稽核336个参保单位，稽核人数15829人，查出应参保而未参保230人，参保单位少报缴费基数33.59万元。应补缴医保基金3.96万元，已补缴医保基金2.16万元。补办参保手续和自然扩面133人。做到了应参尽参，应保尽保，应缴尽缴，有效地杜绝了基金流失。

6、计财工作

截止6月17日，我局进一步强化基金财务管理工作，建立健全基金财务管理制度和内部牵制制度，加强财务人员职业道德教育。支付参保人员医疗费用、定点医疗机构（零售药店）医疗费用共计707.4万元，无一差错。

7、基金监管工作

为进一步加强医保基金监管，杜绝基金管理中违纪、违规现象的发生，成立了基金监管领导小组：安局长任组长，任副组长，各股室股长为成员，每季度对基金征、管、用和执行医疗保险有关政策情况进行自查，发现问题及时整改并上报主管局，有效地杜绝了基金管理中违纪、违规现象的发生，确保了基金安全。按照上级文件精神，我局还制定了切实可行的《内部控制制度》。

（二）其它工作完成情况

1、机关效能建设工作

在县效能办的领导下，主管局督导组的具体指导下，通过我局全体干部职工的共同努力，我局全体干部职工大大改善了服务态度，提高了服务质量，做到了效能建设、业务工作两不误、两促进，并将机关效能建设与机关作风建设有机结合起来，到了预期目标。

2、党建工作

我局党建工作强化班子和组织建设，不断提高党的创造力、凝聚力和战斗力，落实党风廉政建设责任制，深化反腐败斗争，积极推行党风廉政建设纪律责任制、责任追究制，坚持“两手抓，两手都要硬”的方针，进一步加大精神文明建设和社会治安综合治理工作力度，切实用“三个代表”重要思想武装头脑，真正做到了解放思想、实事求是、与时俱进、开拓创新。截止目前，我局干部职工无违纪违法案件发生。上半年我局全体党员同志应缴党费1476.12元实缴党费1524.30元(不含特殊党费)超缴党费48.18元。

3、安全工作

我局安全工作实行“一把手”负责制，由分管副局长同志具体抓，坚持对全局安全工作进行一季度一检查，每月一小查，截止目前，无安全责任事故发生。安排了专职人员24小时值班且值班到位，节假日安排值班领导和值班人员24小时值班；要求全体职工节约用水、用电，用完水要及时关闭好自来水管并做到人走灯灭，下班时要拔掉用电设施的电源线。对单位小车的刹车、油路、电路、轮胎等的检查情况来看，未发现不安全隐患，并严格执行签定的《车辆目标安全责任书》，要求专职驾驶员随时注意检查车辆的异常情况，发现问题要立即处理解决。驾驶员要随时对车辆进行各种安全保养，不定时进行检修、洗车。

4、宣传工作

上半年，我局通过在街头发放医保宣传资料编写医保信息16期（其中被州市劳动保障转载2期，被党政网转载4期），在县电视台等新闻媒体上宣传医疗保险政策、工作流程，深入到一些企业现场宣讲医保政策等形式多样的宣传活动，切实为扩大了医疗保险政策知晓面，为医疗保险工作的开展，创造了良好氛围。另外，借助机关效能建设优化发展环境之机，我局负责人在电视上公开承诺、在办公区域醒目处悬挂标语、举报箱、公示栏、承诺牌，真正提高了我局全体职工的工作效率。

5、信访工作

我局制定了信访工作的实施方案并成立了信访工作领导小组，严格按照“分级负责、归口办理”、“谁主管、谁负责”和“属地管理”原则，认真负责地做好每一件来信来访工作。上半年我局共收到来信来访13件，其中政协提案1件，市、县长热线5件，市、县长信箱5件，人民来信3件。我们采取了调查、分析、协调、督办、查办，对来访者耐心细致地做思想工作及解释工作，使他们带着疑惑而来，释然而归；对来信者，我们及时划分到责任股室，要求股室尽快解决或给予圆满答复。使这些来信来访者的问题得到了圆满的答复。对政协提案，我局邀请宗教事务局的同志一起到真佛山面对面征求提案人释船福同志的意见，并成共识，现回复意见正在上报签字中。通过努力，广大参保人员对医疗保险政策有了更进一步的了解，给医疗保险工作的开展带来了宽松的环境。

6、效能建设

我局效能建设搞得有声有色、轰轰烈烈，各项工作均取得了显著成效。全局职工工作效率普遍提高，办事能力大大增强，服务态度热情周到，做到了“微笑服务、亲情服务”，各项工作进展得非常顺利，得到了各级领导、参保人员的一致好评。

7、汶川地震牵动我局职工之心

自5月12日汶川县发生8.0级特大地震以来我局全体职工立即伸出了援助之手，第一次踊跃捐款3500元，另有职工个人在网上捐款人民币5000元；我局全体党员又积极缴纳“特殊党费”7100元，其中杨茂安局长和工会主席康铁分别缴纳1000元。6月11日，我局全体职工认真收看了《抗震救灾英模事迹报告》，大家被英模们舍己为人、不畏艰难的大无畏精神深深地感染着，全体职工下定决心向英模们学习，立足本职工作，努力为全县参保人员提供优质、高效的服务。

二、存在的问题及原因

我县医疗保险工作经过全局职工齐心协力的努力工作，卓有成效地保障了广大参保人员的基本医疗需求，取得了一定成绩，但也还存在一些问题：

1、中小学校、乡镇政府及大病统筹移交人员第二季度的个人帐户未拨付到位，这部分人电话不断，意见很大。

2、非公务员或参照公务员管理的参保人员因工伤住院不属于医疗保险报销范畴，虽经我局工作人员耐心解释，但这类人员普遍认为，只要住院就该纳入医保报销，因此，他们意见很大，可能会造成不稳定因素。

3、原丝绸公司、特殊钢厂的下岗职工要求将大病统筹缴费年限作为参加基本医疗保险的缴费年限，而按现有医保政策，大病统筹缴费年限不能视作缴费年限，这部分人也有可能上访。

4、破产改制后退休的人员要求参加医疗保险，而现有医保政策无法纳入，所以他们的反响很大，认为工作了几十年，到头来医疗保障都没有，这部分人可能造成集体上访。

5、对定点医疗机构和零售药店的管理难。目前签订服务协议的定点医疗机构和零售药店多120家，这不但给监督工作出了一个很大的难题，也给审核工作带来一定难度，部分医疗机构在管理体制上严重滞后，存在医药未分家、以药养医、收费项目混乱、住院指针把关不严、费用较高等现象，这也给基金造成了很大的压力和浪费。

6、扩面力争目标难完成。今年市医保局下的扩面力争目标为11527人，而我县目前在扩面上有挖掘潜力的只有采掘、建筑行业及化工园区呈规模的招商引资企业，而正如这些企业领导们说，要将这些企业职工纳入医保，只靠我们医保局的几个人跑来跑去，做做工作，效果是非常不明显的，只有靠政府牵头，制定文件政策，才能将这部分人扩充到医保队伍中来。

四、下半年工作打算

下半年我局将继续贯彻落实各级医疗保险政策，大力加强自身建设，充分调动全体干部职工的积极性，圆满完成上级交给的各项工作任务，为我县医疗保险事业作出更大贡献。

一是继续抓好医保基金的征缴、清欠、扩面工作；二是加强监督巡查力度，控制医保基金开支的增长速度；三是规范定点医疗机构医疗行为，完善《服务协议》并严格执行，让广大参保人员满意；四是继续抓好基本医疗保险政策宣传工作，把基本医疗保险政策、规定和办事流程作为重点宣传，做到家喻户晓，印发新的《医保指南》4万册并分发给广大参保人员；五是抓好效能建设，并与医保业务工作有机结合起来，切实为参保职工办实事、办好事；六是严格执行内部管理制度，完善工作程序，为参保人员提供一个优美的办事环境。

4XX县医保局上半年工作总结

今年上半年，我县的医疗保险工作在县委、县政府和上级主管部门的领导下，以“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，认真贯彻落实党的十七大精神和上级有关医疗保险的文件精神，与时俱进，开拓创新，努力构筑多层次的医疗保障体系，以完善制度、扩大覆盖面为重点，以强化管理、优化服务为手段，以保障广大参保人员的医疗待遇，维护社会稳定为基础，促进我县各项事业的全面、协调、快速发展。今年上半年，我县“民生工程”医疗保险的各项目标任务均排全市前列，得到了上级部门的高度评价。现将我局开展的工作汇报如下：

一、上半年工作回顾

（一）城镇职工基本医疗保险方面

今年上半年我县城镇职工医疗保险参保人数为 40067人，完成市、县下达目标任务的135.4 %；城镇职工医疗保险基金征缴 631万元；20XX年上半年城镇职工医疗保险各项基金累计拨付615 万元，其中，统筹基金支出394万元，个人帐户基金支出221 万元。全县城镇职工医疗保险统筹资金使用率将近达到90 %以上。在基金结余方面，医保基金累计结余2151万元，其中，统筹基金结余1592万元，个人帐户基金结余559 万元做到了医保各项基金年年都有结余。

（二）城镇居民基本医疗保险方面

今年上半年我县城镇居民参保人数为 39976人，城镇居民基本医疗保险覆盖率为100%，城镇居民中低保人员、重度残疾人参保率为100%；基金征缴方面，共征缴61万元，同时做好了省、市、县三级财政预算；医药费支付方面，共支付 169 万元，在一定程度上有效地解决了城镇居民因病致贫、因病返贫的问题。

（三）今年上半年我局紧紧围绕城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险扩覆工作和基金征缴工作两项中心任务，主要开展了以下工作：

1、做好了城镇职工基本医疗保险参保续保工作。

今年年初，我局就下发了《20XX年度AA县城镇职工基本医疗保险缴费基数申报的通知》，要求全县各参保单位在规定时间内将本单位需参保的职工名单、缴费基数进行申报，我局进行审核后各参保单位即可缴纳本单位参保人员的医保金，完成本年度的参保工作。到目前为止参保人数已达 人。

2、做好了城镇居民基本医疗保险参保续保及居民大病补充保险工作。

为了更好地完成上级下达我县“民生工程”城镇居民医疗保险目标任务，做到城镇居民应保尽保，我局早动员早布署早启动，于20XX年12月初在全市率先启动了20XX年度城镇居民基本医疗保险参保续保工作，参保时间一直延迟到20XX年2月底，让广大城镇居民有充裕的时间参保缴费。到今年6月份共有39976人完成了参保工作。

3、加大宣传力度，营造医保良好氛围

为进一步实现“民生工程”目标，保障城镇职工和城镇居民享有基本医疗保险，想方设法加大宣传力度：

一是做好政策宣传和参保动员工作，印制城镇职工基本医疗保险宣传单1万余份，城镇居民基本医疗保险宣传单2万余份，并逐户发放到参保人员手中，同时利用县电视台滚动字幕作参保宣传。

二是组织县医疗保险宣传队，出动宣传车深入全县10个乡镇进行政策宣传，并多次在全县主要集镇进行现场咨询。

三是搞好城镇居民医疗保险参保的服务管理切实保证广大参保居民的基本医疗需求做到来有迎声走有送声耐心讲解居民提出的每一个问题树立医保工作者的良好形象。

4、加强“两定”管理，规范医疗服务行为

一是强化定点医疗机构服务协议，共计签定定点医疗机构和定点药房服务协议32份。

二是加强了对定点医疗机构和定点零售药房工作人员的业务培训，上半年我局举办了一期全县定点医疗机构和定点零售药房业务培训班，通过培训，增强了他们的医疗服务意识，提高服务水平。

三是加强了对定点医疗机构和定点零售药房监督检查，采用定期检查与不定期抽查，集中检查与突击抽查等方式及时掌握医院和零售药房的情况，尽量将问题遏制在萌芽状态。今年以来我局对定点医疗机构和定点零售药房共计抽查10多次。对所有存在问题的医院、药房出具了书面通知，责令其整改并要求做出书面整改意见。通过检查规范了定点医疗机构的服务行为，对确保医疗保险基金的使用安全起到了积极促进作用。

5、加强医保基金管理，确保医保基金安全

1、加强了对医药费的审核，我局制定了严格的医药费审核制度，每个工作人员都必须按照规章制度办事，同时规范了医保基金的财会制度，使医保金的收支责任到人，收取的医保金及时送交银行，支出的医保金及时发放各参保人员，并做到专款专用，专户存储，收支两条线，努力实现医保基金的安全和完整。

6、加强了对慢性病的鉴定、住院医药费的审核、离休干部和伤残军人医药费的管理，为全县600多人办理了慢性病证，离休干部和残军人的医药费支出也没有超过统筹。

7、完善医保政策，提高医保待遇

随着医疗保险事业的发展和人民生活水平的不断提高，医疗保险政策的有些条款已不符合目前医保的要求，结合当前医疗保险的实施情况，同时根据上级文件精神我局对城镇居民基本医疗保险中相关政策也进行了调整：1、从20XX年4月份开始医药费报销比例作了如下调整：一级医院补偿75%调整为80%，二级医院补偿65%调整为70%，三级医院补偿55%调整为60%，转外诊补偿为50%保持不变。通过以上政策的调整，医药费报销总比例将近提高了5%，有效地提高了参保人员的医保待遇。

8、认真做好20XX年度城镇职工补充医疗保险参保缴费工作

根据县政府的安排，今年我县城镇职工补充医疗保险工作由我局负责承保。为了做好今年的补充医疗保险各项工作，我局多次召开了工作会议，商讨对策，研究布署工作，到目前为止我县共有12000多参保职工参加了补充医疗保险。

二、下半年工作重点

（一）进一步搞好城镇职工基本医疗保险扩覆和基金征缴工作，确保20XX年全面完成省市下达的各项目标任务。

（二）认真做城镇职工与城镇居民补充医疗保险医药费审核、稽查工作，确保补充医疗保险基金略有节余。

（三）进一步搞好多层次宣传，使医保政策家喻户晓。

（四）加强对定点医疗机构和定点零售药房的监督检查。

（五） 积极做好20XX年城镇居民基本医疗保险参保缴费各项准备工作。

二○一一年六月二十二日

5威远县医疗保险管理局上半年工作小结

上半年，我县的医疗保险工作在县委、县政府的高度重视下，在县人大、县政协的关心、支持下，在县人社局、市医保局的领导、指导下，坚持以“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，以保民生、保稳定为大局，以落实医保政策为核心，以服务参保患者为宗旨，以完善制度、扩大覆盖面为重点，以强化管理优化服务为手段，为保障广大参保人员的医疗待遇，维护社会稳定，促进我县各项事业的全面、协调、快速发展，取得了一定的成效。

一、主要目标任务完成情况

（一）参保扩面

截止6月底，城镇职工基本医疗保险参保人数达到65175人，占市下达目标任务64800人的101％；城镇居民基本医疗保险参保人员达到83397人，占市下达目标任务81700人的102％；生育保险参保人员总数达到32278人，占市下达目标任务33300人的97%。

（二）基金征缴

截止6月底，征收城镇职工基本医疗保险基金3748.66元占目标任务5600万元的67％；征收城镇居民基本医疗保险基金587.62万元；征收城镇职工生育保险基金64.75万元，占目标任务108万元的60％；征收公务员医疗补助基金125.28万元。

（三）信息调研工作。编发医保简讯10篇，其中市医保局采用6篇，《威远信息》、《政务晨讯》采用2篇，完成市县下达全年目标任务的67％。撰写调研文章1篇。

（四）加强基金稽核工作的力度，书面稽核面达到100％，实地稽核面达到25%；积极配合县深化医药卫生体制改革领导小组办公室工作，完成医改信息报送工作及相关工作。

（五）来信来访工作。接待群众来访来电2200余人次，办理群众来信7件回复人大、政协委员提案4篇，办结率100%;办理上级交办、转办的信件4件办结率100%。

二、主要工作

（一）抓宣传

一是利用《威远电视台》、《威远宣传》、党政网等媒体进行医保政策的宣传；二是通过上门服务、电话联系、实地走访以及召开座谈会、发放宣传资料等多种形式，宣传医保政策。据统计组织开展医保政策宣传17次，发放宣传资料13万余份、宣传手册8600余册、政策汇编400余册，扩大了医保政策的知晓面。通过宣传，加深了参保单位、参保人员对基本医疗保险政策的了解和熟悉，形成了各方都来关心医保、支持医保工作的良好局面，提高了医保工作的透明度，融洽了各方的关系，为推动医保工作的顺利开展营造了氛围、创造了条件、为构建和谐医保打下了坚实的基础。

（二）抓管理

1、加强“两定”管理，确保基金收支平衡。一是坚持“两定”联系会议制度，集中学习医保新政策、新业务，加强工作联系及沟通，使“两定”更好的为参保对象提供服务，保证了基金的合理使用。二是按照《服务协议》，采取查房、病历抽查、网上监控等方式，对定点医院参保患者住院动态、药品和诊疗项目情况进行全程事中监控发现问题及时纠正，规范医院医疗行为，保障了参保人员利益、保障了医保基金安全、有效运行。三是积极探索费用结算管理。本着“以收定支，收支平衡，略有节余”的原则，进一步规范城镇基本医疗保险统筹基金结算管理，在县人民医院等5家定点医疗机构试行总额控制结算办法。1-6月共抽查病历275份，追回违规金额10余万元。支付城镇职工基本医疗保险基金3096万元，其中支付5268人次住院医疗费1882万元；医疗保险个人帐户基金支出1139万元;支付40人次高额医疗保险费75万元。支付1976人次城镇居民基本医疗保险住院医疗费425万元。支付离休干部医疗费用50万元。支付生育保险基金51万元。支付公务员医疗补助117万元。城镇职工基本医疗保险基金历年结余6181万元，在上年结余5454万元的基础上净增726万元；城镇居民基本医疗保险历年结余1182万元；生育保险基金累计结余438万元；公务员医疗补助基金累计结余157万元。既保障参保人员的基本医疗需求，又实现了基本医疗保险基金收支平衡，略有节余的目标。目前，全县35家定点医疗机构、88家定点零售药店实现了联网刷卡结算，基本满足参保人员就医购药的需要。

2、强化内部管理。建立完善内部控制制度、内部审计制度、基金预决算和分析制度，按要求及时上报基金运行情况；城镇居民基本医疗保险、生育保险实现市级统筹；定点医疗机构、定点零售药店服务协议签订率达到100%；按时准确上报医保基金财务、统计报表、报表分析；全体干部职工没有违法违纪行为，没有受到效能建设责任追究。同时大力推行政务公开，利用党政网医保局网站加大医保政策和相关医疗服务的宣传，增加了工作的透明度，自觉接受社会各界和参保对象的监督，努力营造良好的医保氛围。

（三）抓落实

1、按照内府办发[2010]82、83号文件精神，建立城镇基本医疗保险门诊统筹制度；落实城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险有关政策、城镇居民补充医疗保险暂行办法。截至6月底，已有7154名城镇职工，33574名城镇居民在各定点门诊医院进行门诊登记。城镇职工1949人次发生门诊费用152850.09元；城镇居民1972人次发生门诊费用163478.29元

2、对医疗费个人负担过重的城镇居民医疗保险参保人员给予医疗补助。为解决居民医疗保险参保人员因患重病医疗费个人负担较重的实际困难，减轻其经济负担，体现党委政府的关心帮助，经县政府批准，对20XX年度住院个人负担在2万元以上的城镇居民医疗保险参保人员给予医疗补助。全县共有67名参保人员领取医疗补助12.5万元。

3、按照内府办发[2010]3号文件精神，认真做好征地农转非人员的医疗保障工作，共有970名人员超龄的征地农转非人员纳入城镇居民基本医疗保险范围，切实维护征地农转非人员的权益。

4、按照川人社发[2010]22号文件精神，认真做好灵活就业人员的医疗保险关系转移接续工作，目前已为32名灵活就业人员办理医疗保险关系转移接续手续。

5、按照内府办发[2000]83号、内府办发[2001]44号、内府办发[2010]82号文件精神，认真做好20XX年特殊疾病申报评定工作。经内江市特殊疾病门诊医疗待遇审定小组审定合格的参保人员1110名，合格率为85%。

（四）抓队伍

1、认真落实党风廉政建设责任制，坚持“三会一课”制度，积极开展“创先争优”活动，设立党员示范岗、党员先锋岗，充分发挥党员先锋模范作用和党组织的战斗堡垒作用。

2、坚持间周五的职工政治学习，主要学习上级文件、会议精神、医疗保险相关政策及业务知识。同时组织单位职工积极参加全国、省、市组织的医疗保险业务培训，到兄弟县区学习取经，不断提高职工综合素质和服务水平。

3、修订完善《首问负责制》、《限时办结制》等二十三个内部管理制度，形成按制度办事，用制度管人的机制。

三、目前工作面临的主要问题

1、政策层面的问题

一是参保扩面的难度大，民营企业参保意识不强；二是基金支付压力大；三是信访维稳的压力大。

2、工作层面的问题

一是经费困难；二是人员紧缺。虽然编制达到22人，但随着服务对象的增加，工作量的增大，现有人员仍然不能满足工作需要。

3、管理层面的问题

一是“两定”管理难度大；二是内部管理有待进一步加强。

四、下一步工作打算

（一）认真学习和贯彻落实《社会保险法》。要把学习、贯彻落实《社会保险法》作为一项重要工作来抓。通过学习，熟悉有关社保基金监管的法律规定，深刻领会其精神实质；按照《社会保险法》的要求，不断建立和完善社保基金监管制度；以《社会保险法》为依据，严肃查处各类违纪违法行为，将《社会保险法》落到实处。

（二）抓政策落实，构建和谐医保。一是严格医保政策，切实保障参保人员的权益。二是认真做好征地农转非人员的医疗保障工作，切实维护征地农转非人员的利益。三是加强调查研究、广泛征求参保人员的意见、建议，做好政策调整的基础工作。四是进一步做好信访工作，要把信访工作贯穿到医保工作全过程，积极主动争取县委、政府的重视和相关部门的支持，努力构建和谐医保。

（三）强化扩面和征收工作。要加强宣传，采取措施，加大工作力度，积极推进医疗保险工作；要不断加大基金征缴和稽核力度，把日常稽核、专项稽核、申报稽核、实地稽核有机的结合起来，建立多层次的稽核体系，促进医疗保障工作的有序运行。

（四）加大“两定”监管、基金预警分析力度。坚持每季度召开定点医疗机构、定点零售药店的联系会议，坚持查房、抽查病历、网上监管等制度，促使其规范医疗服务行为。要充分利用信息技术，对基金运行情况定期进行分析预测，特别是对基金支出结构进行科学分析，及时发现问题，及时研究对策，及时向县政府和主管局汇报。

（五）大力推行政务公开。要充分利用党政网医保信息平台，加大医保政策和相关医疗服务的宣传，增加工作透明度，自觉接受社会各界和参保对象的监督。

（六）加强队伍建设。开展“强化宗旨和服务意识，树立医保队伍良好形象，创建人民满意的服务窗口”活动，进一步提高管理服务水平，努力造就思想作风好、政策水平高、业务能力强、服务意识好的医保队伍。

威远县医疗保险管理局

二0一一年七月六日