创建三甲医院工作总结

1重症医学科创建三甲医院工作总结

20**年*月*日是载入*****医院史册的重大日子，是****医院开拓进取、腾飞发展的又一个里程碑，在这一天****医院通过了省卫生厅专家组的三级甲等医院评审验收，晋级为三级甲等医院。省卫生厅领导宣布结果后全院职工一片欢腾，在***院长为首的院领导班子的领导下，****医院实现了*年*个大跨越，实现了****医院几代人的梦想！回顾创建历程，洒下了全院职工的辛勤汗水，涌现出许多感人事迹。

在我院晋升三级甲等医院的过程中，我们重症医学科全体医护人员发扬了不怕苦、不怕累的精神，团结协作，坚守工作岗位，以实际行动圆满完成了医院交给的各项创建任务，为我院顺利晋升三级甲等医院做出了自己的贡献！

首先是思想上重视，我科室成立了创建小组，对创建活动的意义及院领导的精神进行积极宣传，使科室每个人都明白创建三甲医院的重要性，创建成功就会迎来我院一个伟大的新的时代，创建失败我们就是医院的罪人。由于我院ICU建设较早，当时新标准尚未出台，建成后有些不符合新标准的布局已难以改动，加之我院因财力等多种因素ICU的设备尚未完全配齐，硬件上可能会失分，科室的创建工作小组认真组织实施创建工作计划，认真学习《评审标准》，对照《评审标准》，紧密结合医疗、护理工作实际，把本科室、本专业要求的全部标准排项分析，逐条落实，责任到人，力争做到软件上不失分。

科室创建小组按照《评审标准》要求，首先进一步规范、完善各类资料，针对每条标准都有原始资料做支撑，做好创建汇报材料的准备。尤其是护理小组，护理文件近年来更新快，文件量大，在护士长***的带领下，护理小组加班加点，牺牲了很多休息时间，将文件整理工作高质量按时完成。医疗组对照相关医院创建经验，重点将14项专科工作制度健全。通过努力，在评审时专家认为ICU资料、医疗文献、各项医疗管理制度及专科相关工作制度健全，对此提出了表扬。科室创建小组按照《评审标准》要求，做好医疗质量、安全及科室管理工作。我们把医疗质量放在首位，认真执行各项规章制度及技术操作常规，保证医疗质量。

对我科室运行病历及评审要求考核的已在病案室病历进行严格管理，对医疗文书书写质量缺陷进行监控，不断提高病历质量。认真执行与病人及其家属谈话制度，病情及时与患者及其家属沟通，避免医疗纠纷。创建阶段严格执行劳动纪律，取消所有的公休假及不必要的事假，各项规章制度一旦违反有相应的处罚措施，使科室创建三甲工作紧张有序、保证质量。

院内感染控制是ICU检查的重点，因目前ICU布局已难以改变，我们将重点放在院内感染控制制度上，我们要求所有医护人员对ICU院内感染控制制度做到基本掌握，知道院内感染控制流程及注意事项，熟练掌握七步洗手法，对可能涉及的多重耐药菌感染知识反复培训，对院内感染控制知识经常提问考核，随时抽查，最终做到了在评审时院内感染控制方面软件上未失分。

对于评审时可能会考核的基本知识及操作技能，我们科室作了认真细致的准备。医疗组分别有人重点掌握基础知识、操作技能，经常进行自我考核。护理组护士长***将护士们分为几个小组，在每人都对基本知识和操作技能进行掌握的同时，各个小组都有重点掌握内容以备评审时考核，每日对护士进行培训考核，使大家始终保持良好的迎检状态，在评审时表现让评审专家十分满意，对护理部***主任说道：“你们护士表现太好了！”

经过*天紧张的评审工作，我院顺利通过了三级甲等医院的评审，光荣晋级三级甲等医院行列，我们重症医学科也顺利通过了专家的审核，在对我科室的评价反馈中，专家提出如下意见：

值得肯定的亮点：

1、ICU资料、医疗文献、各项医疗管理制度及专科相关工作制度健全。

2、ICU总体布局、流程、设置基本符合评审标准。

3、ICU人员资质、梯队建设基本合理。

4、ICU医疗操作技能及设备配置基本达标。

尚需进一步加强有以下几点：

1、ICU布局需要进一步规范，********。

2、ICU护士及医生配置欠少。

3、********。

4、********。

尚需进一步加强的几点其中****需要需要我们科室不断地提高自身水平，更加积极的收治病人，使****。其他几条尚需医院根据实际情况逐渐帮助我们解决，以使我们真正符合三级甲等医院的重症医学科条件，进一步提高技术水平，更好的为广大患者服务，去创造****医院更加辉煌灿烂的明天！

2护理专业组“三甲”医院创建总结

（一）创建过程及做法

针对我院年初制定的“创建三甲”的总体目标，护理部围绕“创建三甲，提高质量，强化素质”的总体思路，认真宣传创建三甲的重要意义，提高各级护理人员对创建的正确认识，把创建工作与强化服务内涵、服务质量，提高我院的核心竞争力有机结合起来。通过层层发动、层层动员；苦抓真练、严查严管等措施。护理管理水平及广大护士的整体素质有了较大幅度提高，在三甲评审中得到了评审专家的肯定。

从20XX年底，护理部针对自身的工作特点多次召开科护士长、护士长会议认真学习“三甲标准”，制定“请进来，派出去”，对照标准找问题，层层包干负责等一系列措施，从规范各种护理文件入手，首先修订完善并组织编印了《护理工作制度》、《护理人员职责》、《护理应急预案及告知程序》、《抢救药品知识》、《护理工作标准》、《重点护理环节管理要求》、《一般护理常规及专科护理常规》、《健康教育及康复指导》、《基础质量及专科质量标准》等材料下发给每位护士，要求人人掌握。4月份外请省立医院护理专家指导后紧急制定了专科护理操作规程及流程，要求护士长每一个人每一项操作的考，以保证人人过关。

从20XX年8月份创建动员大会后，大家晚餐基本在科室随便吃一点，晚上时间练操作考理论等，院检查组第一轮分临床组、安全组、考核组扫描式检查。争取大部分护士长护士都接受基本考核。从严要求，不放过任何薄弱细节，在第一次模拟检查中许多护士不是以前怕考试怕考核，而是把三甲创建当成自己的责任，以不为医院丢分为目标，出现“你考我吧”，等以前难以出现的现象，正是这种对三甲负责的精神使三甲创建能够顺利接受评审。

（二）好人好事

在创建过程中，大家热情高涨出现许多感人场面，涌现了许多的好人好事，大家顾全大局，克服个人这样或那样的困难。护理部干事王玉芹已到退休年龄，儿子又要办婚礼，在此期间她一天假未请，特别是在她感冒发烧39摄氏度的情况下，一边输液一边到科室考核护士，正是这种对工作负责的奉献精神使许多年轻护士很受感动。传染内科护士长刘华丽头晕厉害但她带病坚持工作，带领护士加班加点，别人劝她休息，她说：“你放心就是晕倒我也等三甲验收后晕倒”。

全院带病坚持工作的护士很多。如干内科张丽晕倒在工作岗位休息后仍坚持加班，韩玉霞、郭安梅、吴瑞文，孙丽洁，李晓兰，李水莉，刘兵等都是克服了家庭及本人身体困难，又要面临科室必查的压力加班加点工作。有的护士甚至放弃休婚假：神经内科丁艳秋婚假只休了3天，徐伟、陈圆圆都未按时休完婚假，戚淑梅推迟了婚期，当时正值创建高峰，年轻护士能顾全大局，把人生中最重要的假期奉献给三甲创建，这种精神让人感动。

急诊科专科护士陈璐、李颖，重症医学科专科护士李雪梅、陈金培都在检查中发挥了重要的作用，特别是急诊科陈璐10月26号晚10时加班回家路上遭遇车祸，右脚严重扭伤，但为了不影响检查坚持上班并出色完成了检查专家的考核，赢得了专家的好评，为医院争了光。供应室护士长徐艳萍在供应室多次装修变迁中，加班加点特别是临近检查时供应室才搬迁到位，她带领全科护士以最快的速度把物品定位，卫生打扫干净，以最好的一面展现给检查组专家。

王玉萍，魏薇玲，吕银红，陈淑梅，王保华，郜树红，李梅，梁静，董晓旭，陈金萍，武静，马敏，丁言平，马培灵，张淑玲，王萍，陈淑梅，高爱玲等等，数不胜数，有些科室虽未提名，但一定有不少同志克服了这样或那样的困难。

（三）创建取得的成绩

1、通过创建展现了全院护理人员凝心聚力，吃苦耐劳，不甘落后，乐于奉献的精神风貌，验证了护理队伍是一支特别能战斗的队伍。

2、通过创建把各种护理文件资料规范成册，做到有章可依；理顺护理管理的一些环节，如护理工作流程的制定对落实新的分级护理制度有较好的帮助；规范了物品管理流程，如抢救物品管理、贵重仪器使用管理更加规范统一。使我院护理管理整体上水平。

3、通过创建护士的服务意识、服务质量上水平。为病人主动服务的意识提高，能按级别护理制度、护理文书书写制度、值班交接班制度等严格执行。

4、通过创建护士的三基整体水平有了较大幅度的提高，常见基本护理操作多数护士熟练规范，心电监护仪操作基本达标，部分科室的护士基本会操作呼吸机、除颤仪、微量注射泵等，通过制定操作流程并加强训练，规范了基本操作并提高了应用能力。

(四)存在问题与改进方向

1、服务质量及内涵有待进一步强化，创建三甲的过程是一个提高的过程，大家创建时的热情及服务的质量能否持续保持是三甲医院创建后的一个大问题，也是提高我院竞争力的一个大问题。为此我们要常抓不懈，按各种规章制度执行，提高服务质量提高我院服务竞争力使我院服务质量确保达三甲水平。

2、进一步规范护理管理在创建过程中暴露的不足，如临床护理人员的配比管理，一方面需要向院领导积极建议，另一方面就要科学的进行人力资源的调配。对临床物品的管理尽量统一规范，建议合理配置，减少浪费。

3、基本知识、基本理论、基本操作虽然在创建过程中有了较大的提高，但人人过关还有很大的距离，下一步各级护理管理人员仍要进一步抓三级考核，进一步规范各项护理基本操作及专科护理操作，争取大部分护士全员提高，以适应日益发展的医疗科学的需要及高质量完成护理病人的需要。

4、护理病历书写仍是目前很长一段时间需要提高的问题。需要加强对各级护理人员进行培训，加强对现病例的检查及讲评，采取形式多样的提高书写的方法。

5、进一步加强对护士有关法律法规及沟通技巧的学习。

3九江市第五人民医院创建三级医院工作总结

自20XX年11月以来，江西省全面启动医院等级评审工作，20XX年启动了专科医院等级评审工作，我院党政领导班子高度重视，立即决定将创建三级甲等专科医院定为我院中心工作，并积极向市卫生局提出申报。全院广大职工在院党政班子的领导下，在专家们的指点下，认真学习《江西省医院评审标准》，对照标准，积极整改完善各项工作，医院.创三甲工作总结.各方面均得到明显提高，为人民群众提供了安全、有效、方便、价廉的精神卫生服务。现将医院创三甲工作总结汇报如下：

一、医院基本情况

我院是九江市目前唯一一所集精神科医疗、科研、教学、保健为一体的二级甲等医院，是九江市及周边地区近600万人口的精神专科医疗任务的主要承担者之一。医院现有员工346人，卫技人员241人，其中正高7人，副高11人，中级64人，开放床位400张。设有临床医技科室20个，其中重点科室3个，职能科室16个。

医院承担着南大医学院、九江学院医学院等学校的临床实习及教学工作。

医院一直以来，严格遵守医疗机构管理条例、执业医师法及其他各项法律法规，注重医疗安全，杜绝了重大医疗事故和安全事故的发生，病人满意率达到95％以上。

二、举全院之力，全面启动三甲医院创建工作

（一）齐抓共管，稳步开展

早在今年3月份在省卫生厅下发《江西省医院评审标准（三级精神病医院）》之前，我院就已全面启动创建准备工作，成立了以杨初喜院长为组长的“创建三级甲等专科医院领导小组”，强化创建工作的组织领导工作。在创建三级甲等专科医院领导小组的督促下，全院职工积极投身到三甲创建工作当中，确保医院创建三甲有效稳步的开展。同时，成立了创建三级甲等专科医院办公室，由吴洪军副院长担任办公室主任，具体负责三级医院创建的日常工作。

（二）对照要求，责任到人

在医院创三甲工作中，在省卫生厅下发《江西省医院评审标准（三级精神病医院）》后，医院对照《评审标准》的要求，分设四个管理大组：管理组、临床组、医技组和综合组及31个创建小组，并由创建办公室担任工作监督任务，做到层层落实，责任到人。

（三）广泛造势，突出氛围

在医院创三甲工作中，充分利用院报、创建简报、宣传栏、宣传标语等形式，宣传等级医院评审的宗旨、活动内容、目标和成效，使全院广大干部员工充分认识开展这项活动的重大意义，明确活动的具体要求，把握活动的精神实质，增强做好各项工作责任感和紧迫感。

三、夯实基础，求真务实，全面落实评审标准的各项要求

（一）管理组创三甲工作小结

管理组是医院各项工作的总揽，是医院各项工作的枢纽部分。在医院创三甲工作中，医院行政班子分工明确，团结写作，各职能科室设置合理，工作有序，对各级卫生行政部门的指令性任务保质、保量、按时完成，完成率达100％。人才结构基本合理，各科室技术力量配备合理，满足工作需要。卫生专业技术人员梯队建设合理，具有与开展的技术或项目相适应的技术力量，医技科室能满足临床需求，学术委员会、医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、司法精神病鉴定委员会等6个管理委员会人员结构合理，运行机制良好，岗位职责落实到位。

遵循以人为本和以病人为中心的服务宗旨，制定了医院发展、医疗质量、医疗安全和行风建设的中长期发展规划和年度工作计划；健全了会议制度、职工代表大会制度、总值班制度、院长行政查房等一系列制度，确保了医疗护理质量、医疗安全、优质服务、安全保卫、后勤保障等工作的开展；健全院内事件请示报告制度和突发事件处理预案，信访工作制度，实行院长信访接待日；公布了投诉电话、信箱，建立随访制度，开展了包括病情追踪，治疗、康复指导、服务意见征询等内容的随访工作；健全了各类工作人员岗位职责制度；健全了住院病历书写质量控制制度，各临床科室每月对本科病历书写质量进行检查评价；严格《医师外出会诊管理规定》，认真贯彻落实.创三甲工作总结.医疗技术临床准入、应用、监督、评价制度；完善了医患沟通制度；能够做好各项公共卫生工作和传染病报告工作。

综合档案室达到省三级档案室标准，病案管理制度完善，按ICD-10编目，馆藏图书期刊基本满足医疗、教学和科研需要，国内期刊能涵盖医院所有学科，重点科室有外文期刊。建立了独立门户网站，并对医院院务进行网上公布，同时可以提供在线咨询、在线挂号等多项工作。

我院在创三甲工作中，健全了医德医风建设计划，经常开展医务人员职业道德教育，卫生行业“八不准”等医德规范、医德医风考核奖惩制度、医务人员医德医风考评档案齐全。医院十分注重文化建设，院内有宣传橱窗，经常开展文艺、体育活动、各类主题教育活动等。每年都要组织职工积极参加无偿献血，每年度都对本院职工进行保健体检。医院未发布任何违法医疗广告，无超诊疗范围执业的事项没有科室出租、承包现象。不断完善十大窗口服务规范，优化了流程，缩短病人等候时间，各项便民措施方便了群众就医。实行“无节假日”服务和全天候服务。经常开展反商业贿赂的宣传教育、自查自纠等活动，相关措施得到进一步健全和落实。我院聘请社会监督员，每年开展次监督评议活动，并针对存在的问题提出整改措施。

医院在创三甲工作中十分重视社会效益，积极参加社会卫生服务。健全了突发公共卫生事件应急处理预案，多次参加并完成九江市重大突发公共事件的处理任务，医院的医疗服务承担着赣鄂皖地区精神卫生和心理卫生以及老年康复任务，积极完成卫生支农、社区防治等工作。同时，我院可为新农村合作医疗、城镇居民医疗人员进行直接补偿，并与各县医院建立有医疗指导关系，并帮助他们开展新技术、新项目、解决疑难问题和培训卫生技术和管理人才。我院设立了社区精神卫生防治中心，有相应的专业技术人员，实行社区医疗卫生服务并与社区医院实行双向转诊。

教学组织健全承担着南昌大学医学院、九江学院医学院本科见习、实习的临床教学任务，医院图书馆向实习生开放，有教学计划，并能按照计划开展小讲课、病例讨论、教学查房。带教老师及时检查、指导实习生书写病历并进行修改，实习生能在老师的指导下进行各种操作。建立了科研成果奖励办法、科研经费管理办法、科研项目管理办法、学术活动管理办法、科研档案管理制度，科研规划、年度计划内容齐全，能承担国家、省科研课题，我院的科研成果得到了市科教局和市卫生局肯定和奖励；在公开发行的国内及省内等专业期刊上发表的论文多篇。

（二）临床组创三甲工作小结

医院在创三甲工作中认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，很好地落实了首诊负责制、值班制度、交接班制度、病例讨论制度、留观病历书写制度、病人入院护送制度、抢救制度，严格执行三级医师查房制度、交接班制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度。门诊有独立的急诊医疗区域，急诊专用绿色通道通畅。急救常规、抢救方案齐全。医师能够胜任急诊抢救工作，能够熟练、正确使用抢救设备，基本设备配置齐全。抢救设备均处在完好状态，急救药品配置品种齐全、质量可靠、放置规范、满足需要。普通精神科、老年精神科、心理科均设有专家坐诊，门诊均为高年资医生坐诊，专家门诊有出诊公示，有相应的会诊制度和收入住院制度，按要求建立了门诊日志和传染病登记本。.创三甲工作总结.

在创三甲工作中，医院设置符合安全原则，床位使用率高于90％。建立了医疗质量控制制度，SICU转入、转出制度和临床医疗护理操作常规以及SICU病人外出检查护送制度、“四防”病人约束管理制度，病人病情变化报告记录制度等。MECT治疗由主任医师主持进行，有经培训的MECT护理人员，有MECT管理制度、MECT术前前讨论制度、术前告知制度、术前检查及访视制度、恢复期监护制度、MECT治疗工作程序规范、记录规范。MECT治疗室各种抢救器械及设备能正常运转，有严格的MECT治疗用品使用、管理制度。

康复科设置有室内、外康复治疗场，有精神病人的院内康复计划，严格执行康复程序和完成康复疗程，器械物品完好，建立健全了病人开放安全管理制度。

医院制定了“三基”培训方案，切实提高了临床医生的“基础理论、基本知识、基本技能”，能够做到人人达标，精神科专科考核能够严格执行医疗技术操作规范和常规。

在创三甲工作中，护理工作实行医院领导下的护理部主任负责制，具备护理部、科护士长、病区护士长三级管理质控体系，护理管理人员分工合理、明确，能认真执行.创三甲工作总结.每月一次行政查房、业务查房，每晚护士长夜查房，确保临床护理安全。按照护理管理要求合理配备护理人力资源，严格持证上岗，重视护理人员的学历教育和在职教育培训。护理部有专人分管护士在职培训，制定全年护理人员培训计划并按计划认真执行，积极选送护士院外培训、交流，对在岗的护士重点进行“三基三严”的培训和考核，并进行院内轮科培训。重视护理管理人员管理知识的培训，对病区护士长进行了全员培训。

医院感染管理组织健全，建立了由医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床科室感染管理小组组成的三级管理网络。院感科负责全院医院感染的监 测、监督和管理以及医务人员院感知识的培训和考核。严格执行医院感染病例报告制度，有及时发现、确认和报告医院感染爆发的机制与措施。严格执行《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《口腔诊疗器械消毒技术操作规范》等。认真执行《医疗废物管理办法》，医疗废物分类、收集、运送、储存、登记均符合要求。检验科细菌培养物、标本、菌种等按要求进行处理。严格执行《医疗废物管理办法》，开展医疗废物的分类管理。严格执行《消毒管理办法》和《一次性使用无菌医疗器械监督管理办法》，消毒药械和一次性医疗器械和器具符合国家规定，存放及使用流程符合感染控制要求。

（三）医技组（创三甲工作总结）

药事管理委员会严格履行药事管理职责，在医院创三甲工作中，每季度召开一次会议，药事管理规章制度、药剂人员岗位职责、药事管理法规、工作制度、技术操作规程分类编辑成册，有独立的调剂室、药库、临床药学室、信息资料室等技术部门。药剂科建立了药学专业人员健康档案，每年进行体格检查，且检查项目符合从业药事人员健康要求。严格执行《处方管理办法》，强化了用药的合理性，每月开展处方点评工作，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警、登记并对不合理用药处方提出改进意见。在医院创三甲工作中，严格执行处方调剂操作规程，发出药品准确无误，严格执行医药法规，无非药学人员从事药剂调配工作，门诊调剂处方实行双签名制，发药复核率100%；门诊药房实行一对一发药，住院药房实行药学专业技术人员单剂量配发药品。药品储存、保管、养护符合《江西省医疗机构药剂管理规范》。

药库配备了保证药品质量的设施，有符合药品冷藏要求的冷藏室，药库实行色标管理，药品分类存放，本院药品采购计划实行保管员、采购员、药剂科负责人、分管院长逐级审批制度，参加以政府为主导、以省为单位网上药品集中招标采购活动，药品由药剂部门统一采购。库存药品合格率100%，每季对库存药品进行盘点，库存药品盘点相符率100%；药品报损率符合要求。本院设有合理用药监督小组，定期召开会议，制定了临床用药情况分析、评价、干预等措施，完善了单品种用药总量监控、季度通报制度、临床科室用药定期通报制度、医师用药情况监控季度通报制度、医师合理用药评价季度通报制度，对抗菌药物、抗精神病药物、抗抑郁药物等前十位用药量实施排名并监控，及时进行超常预警并定期公布。严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及《江西省抗菌药物分线使用及分级管理办法（试行）》，合理使用抗菌药物并对抗菌药物进行评价，建立了抗菌药物监测网，严格执行麻醉药品和精神药品管理规定，开展了以合理用药为核心的临床药学工作，建立了临床药师制并履行职责，落实了临床药师培训工作计划，成立了药物不良反应（ADR）工作小组并有工作记录，每季度编写一期《五院药讯》。

能开展临床血液学检验、临床化学检验、临床免疫学检验、临床微生物学检验等检验项目每年均有新增检验项目，开展的项目和检验方法不超出卫生部公布的检验项目目录的项目或方法，人员配备合理，检验工作场所、设施和设备能够满足工作需要，能提供24小时急诊检测服务，急诊检测报告及时。在医院创三甲工作中，管理制度进一步健全，各种记录完整，检验科设有质量管理小组，各种质量控制标准和操作程序及持续改进措施健全并落实到位。检验申请单、报告单书写规范，报告及时，所使用的试剂和耗材检定合格、有注册证、生产许可证及批准文件。

心理室配备专职人员，开展有韦氏儿童、成人智力测验，MMPI，韦氏记忆测验、16PF个性因素测验、艾森克人格测验、儿童智力筛查测验等测试，临床能够开展各种量表评定，量化统计正确，报告评价客观。

功能科可提供脑电图、脑电地形图、脑血流图、经颅多普勒、12导同步心电图等项检查，报告单项目齐全、字迹清晰、用词准确、符合专业格式，报告医师具备相应的资质要求。

（四）综合组创三甲工作小结

总务管理实行定额管理、计划采购，储备及周转次数合理，分类物品年耗量10万元以上采用招标，物资分类准确，分类保管，发放回收符合规定，核算到科。建立了水电工各项规章制度和岗位责任制，具备市供电系统和自备发电配送系统，实行水、电、木“三工”查房制度，医疗废物的运送、储存、处理符合规定，并接受院感科监督，储存设施、设备符合环保要求。

医疗环境清洁，通风良好，车辆停放在指定的停车场，保障道路畅通，院内各主要入口、路口、楼梯口均有总体平面导向图标与分层、分科指示标志装置，重要科、处、室的标志夜视醒目，医疗区设有安静警示性标志，禁烟警示性标志并有禁烟措施，严格陪客与探视管理制度，有为行动不方便者设置的通道和便利设施，危险区域有警示标志和防护措施，设有污水处理站，院内污水、废水、雨水分流，水质处理符合要求。

医院建筑安全管理符合《综合医院建筑设计规范》，无“三漏”现象，消防设施完善，标志醒目，专人管理，各项消防档案齐全，各种消防设施、设备可正常使用，消防疏散通道畅通，消防控制24小时专人值班，有消防预警系统，有火灾事故的应急预案并定期进行演练，安全防范设施健全，财务、药库、药房均设立防盗报警系统。护院队伍健全定期进行安检，放射性物质、剧毒试剂药品、氧气瓶、压力容器有安全管理措施并落实到位。

医疗设备管理购置或更新大型医用设备严格按有关规定执行，在医院创三甲工作中，成立了仪器设备管理委员会，贵重仪器购置有计划安排、项目论证。制定了设备材料采购制度，有年度采购计划，并经院领导批准。医院购置设备、器材、耗材、一次性用品有验证和有效的医疗器械产品注册证、生产许可证及经营许可证，采购形式进行政府采购及招标采购，建立了仪器设备的总帐与分户帐，做到帐物相符。建立贵重仪器的专门档案，建立设备与器械的验收制度，仪器设备与器械出入库有专人管理，仪器设备的使用科室有相应的操作规程，按规定对仪器进行维护保养、定期对仪器设备的质量安全与使用等情况进行检查并做好记录，保障了在用设备状态良好，根据计量法对医院计量设备建立了档建卡，并进行了周期检测。

在医院创三甲工作中，严格执行财经法规、财务制度。有独立会计机构，分工明确，健全了岗位职责及岗位工作制度，加强了财务会计核算，按照《会计法》和《医院会计制度》建立了会计帐册，严格帐务处理程序制度，各项会计事务按规定及时办理手续，进行会计核算，各类凭证内容完整，手续齐备，登记会计帐簿符合要求，会计报表内容齐全，报送及时，做到了帐证、帐帐、帐实、帐表相符。有部门预算编制方法，有年度预算表，有预算调整方案，预算执行符合率达到标准。建立了财务报告制度。成立了医院物价领导小组有专职物价管理员，定期自查自纠，常用的医疗服务项目都进行了明码标价，实行一日清单制，住院病人总费用清单。物价符合率能够达到标准要求。医院成立了成本核算领导小组，建立成本核算制度，建立了内部监督体系，严格执行政府采购及招投标制度，保证了国有资产的保值增值，医院建立了内部审计制度，设置了专职审计员。

我院创三甲工作总体来看是好的，但是仍然存在着这些那些的不足，比如在人才引进、科研和新技术应用、硕博配置等方面还存在一些差距。针对这些差距，医院将认真进行自查自纠，以《江西省医院评审标准》的要求进行部署，以创建三级甲等医院为契机，推进医院各项工作，使医院的整体水平得到进一步的提高。

4创建三级甲等中医院工作总结

三门峡市中医院按照《河南省中医医院管理评价标准》，以20XX年中医医院管理年活动为载体，积极开展三级甲等中医院的创建工作，在提高管理和服务水平、保证医疗质量和医疗安全的同时，重点提升中医药服务能力的可及性、可得性，以疗效为目的彰显中医特色。在上级卫生行政主管部门的大力支持下，医院在发挥中医药特色优势、科室建设、服务水平等方面有了明显提高，现将我院三级甲等中医院的创建工作汇报如下：

三门峡市中医院是豫晋陕黄河金三角地区一所中医特色鲜明的地市级二级甲等综合性中医院。担负着该区域内的中医临床、教学、科研、预防、保健任务。占地面积16600平方米，建筑面积24000平方米。医院设置床位400张，现开放病床350张，有骨伤、脑病、心病、外科、妇科等临床科室和放射、检验、病理等医技科室。骨伤科系我市唯一的国家级重点专科建设单位，脑病科系河南省第二批重点中医专科。现有职工495人（其中博士1人、硕士28人、正高7人，副高34人），卫技人员占职工总数的80.4%，中医类别医师占医师比例达69.8%，中药学人员占药学人员的70.5%。拥有核磁共振、16排螺旋CT、飞利浦大型彩超、免煎中药电子调配系统等医疗设备以及106台中医诊疗设备。全年门诊量21.6万人次，住院病人6316人次，业务收入5000余万元。

一、创建三级甲等中医院工作开展情况

（一）提高认识，加强创建组织领导

为认真做好三级甲等中医院的创建工作，一是成立了以院长为组长、职能科长为成员的创建三级甲等中医院领导小组；下设以班子成员为组长的九个专业小组（依法执业、综合管理、医疗管理、药品管理、医技管理、护理管理、院感及传染病管理、中医特色、服务管理）和以科室主任为组长的科室工作小组。二是从“质量、安全、服务、费用”上入手，将创建三级甲等中医院的内容规范落实为医院建设和发展的长效机制，增强了全院职工主动的参与意识。三是实行责任制，各司其职，各尽其责，逐级签订责任书，形成了“管理责任大家挑，人人肩上有指标”的工作局面。四是领导小组成员定期深入科室督导整改，并通过院周会进行通报。逐渐形成了自查、督导、整改、完善提高的工作制度，以求取得实效。

（二）突出重点强化中医特色建设

中医特色优势的发挥是医院管理年活动的重点和核心内容，也是三级甲等中医院建设的主要内涵，近年来，医院领导班子.创三甲工作总结由创卫网编辑.统一思想，以河南省中医医院评价标准为抓手，将工作重心放在体现中医为主的发展方向上来，制定并出台了强化中医内涵建设的具体措施和规定。

1、调整医院核算机制。按照河南省中医医院评价标准的要求，将中医特色优势发挥的各项指标纳入医院的绩效考核等考核体系，使中医治疗率、中医非药物疗法、中药占药品的比重、中医设备使用等与科室的绩效工资挂钩，促进了中医药特色优势的发挥。

2、认真落实中医病历书写规范。在医院创三甲工作中，重点强化临床中医辨证论治和中医护理技术运用，定期检查加强环节质控，提高病历书写质量。

3、对重点专科或有发展前景的科室给予重点扶持，医院从设备购置、人才培养给予重点倾斜，促进科室发展。

4、不定期组织相应科室技术骨干外出参观考察，20XX年临床科室主任25人次分批到北京东直门医院、河南省中医学院一附院、河南省中医院、潍坊市中医院学习借鉴专科专病建设经验。

5、作为国家第三批“治未病”中医预防保健试点单位，按照病人需求积极开展预防保健工作。在医院创三甲工作中，医院派出8人次到上海、广州、郑州学习“治未病”先进经验，组建国医堂，整合相关科室，引进中医体质辨识评估系统等设备，成立了我院“治未病”中心。

6、强化重点课题管理，针灸科的《芒针配合锋勾针火罐治疗肩周炎》（项目编号：20xXZL51）作为国家中医药管理局50项中医特色临床诊疗技术规范化示范研究课题，已经按照计划完成了病例验证工作，于今年4月1日顺利通过了国家中医药管理局课题组的验收。

（三）夯实基础加强中医知识培训

医院以“河南省中医药技术大比武”活动为载体，掀起了学习中医基础知识和加强中医技能训练的高潮，以《河南省中医临床医生应掌握的条文和方剂》为蓝本，每天一首方剂，三天两条经典，每月组织一次常用方剂和经典条文考试，参加考试率达100％，成绩优良率达80%，强化基础知识考核和应用；在全院举办.创三甲工作总结由创卫网编辑.西学中培训班100学时；组织护士参加为期90天的中医护理基础知识学习和中医护理操作培训，考试、考核人人过关。全院西医医护人员中医知识培训考核合格率达100％，提高了业务人员中医基础理论知识和临床实践中运用中医手段治疗疾病的能力。

（四）建章立制确保医疗质量安全

1、强化制度建设，修订和完善了《医院工作制度和职责》，下发了《关于进一步加强医疗制度落实的补充规定》，认真落实医疗质量和医疗安全的核心制度，制定了医疗事故防范处理预案，建立、健全了各项业务工作制度。

2、强化院科两级质控体系建设，做到周检查、月考评，每月信息通报，严格奖惩。对达不到考评质量的科室和个人，初次戒勉谈话，再次批评教育，三次经济处罚，在医院创三甲工作中，共奖励24人次，处罚8人次。

3、严格依法执业培训，从制度上保证医疗安全。对全院职工进行卫生法律法规教育。制定了《三门峡市中医院加强依法执业的管理办法》和《三门峡市中医院关于加强执业资格管理的规定》，严格执行医疗机构许可，严格按照核准的诊疗科目执业。科室规范设置，人员依法执业。对新分配学生、未能取得执业资格人员以及新调入人员的执业证没有依法变更的严格限制其诊疗权限，加大了依法执业的管理力度。

4、强化医疗安全培训，从思想上消除隐患苗头。通过对具有代表性的医疗纠纷案例进行分析，使医务人员在实际工作中从法律意识、职业道德、服务观念、医疗质量、责任心、遵守工作制度和操作规程、重点环节管理、医患沟通、医疗文书书写、医疗技术水平等十个方面，消除麻痹大意思想，确保医疗安全。每季度开展一次医疗安全培训，人员参与培训率达84％。

⑴加强住院患者管理，科室收住年龄大于80岁的患者必须以书面形式在住院4小时内向医务科报告，医务科接到科室报告后，2小时内查看患者，并协助制定治疗方案和督导诊疗方案的落实。.创三甲工作总结由创卫网编辑.

⑵加强手术患者管理，重大手术以书面形式向医务科报告，其中年龄大于80岁的或年龄大于70岁合并心、肺、肝、肾、脑功能异常的住院手术患者，科室必须以书面形式报告医务科，医务科在4小时内组织相关科室进行术前评估，决定是否手术、采取何种手术以及术中、术后管理预案，并督导落实，上半年接到报告79份，按照上述要求处理，没有发生一起医疗意外。

⑶加大“六个重点对象”管理（重点科室、重点部位、重点环节、重点病人、重点时段、重点医护人员），深入病房，落实“三看”（看疗效、看记录、看服务），积极消除医疗隐患苗头。

5、实行三级监督制度，了解社会各界的反映。在医院创三甲工作中，每季度召开1次病员座谈会、1次社会监督员会议，设立院长接待日，共接待26人次。发放病人满意度调查问卷3000张，院科两级电话回访病人4000余人次，通过调查和回访及时掌握了病人对医院、医疗服务等各方面的意见和建议，了解情况，发现问题，解决问题。

（五）加强管理积极做好中药药事工作

认真组织科室人员学习《医院中药房基本标准》、《医院中药饮片管理规范》以及《医疗机构中药煎药室管理规范》等文件，并积极加以落实。购置了中药柜、不锈钢药架、自动煎药机、煎药锅等相关设备。引进了中药免煎颗粒，率先在全市推出中药小包装饮片，确保了我院中药的质量。中药房设置达到《医院药房基本标准》，实现了库房分设，中药房、煎药室布局合理、操作流程规范。

（六）彰显特色突出中医药文化建设

根据国家中医药管理局《关于加强中医药文化建设指导意见》要求，在医院创三甲工作中，我院制定了关于加强中医药文化建设的实施方案。以“和谐之爱”作为医院文化的核心，制作了院徽、院旗、院歌。从医院的外在建筑到科室的内部装修都能将医院文化建设渗透到每个环节，医院成立了舞蹈队、篮球队，采用不同形式积极开展活动，展示了医院形象，扩大了社会对中医药文化的认知度，形成了“自然、精湛、诚信、和谐”的医院文化。

二、取得的主要成效

通过医院管理年工作的深入开展和三级甲等中医院的创建，医院的凝聚力和向心力不断增强，工作积极性显著提高，人才培养得到了加强，专科建设突出重点，中医特色成效显著，达到了病人、职工两满意，医院社会效益、经济效益两提高的总体目标。20XX年全年业务收入、门诊人次、住院病人数、床位使用率比20XX年分别增加26.6%、24.2%、21.1%、7.6%，达到了医院管理年的要求，推动了医院的科学、健康发展。

中医药特色优势进一步显现

在医院创三甲工作中，医院制定以中医为主的中长期发展规划，配套了切实可行的

发挥中医药特色优势的多项措施，并将其作为重要指标体现在科室考核目标中，落实在科室分配方案中。通过创三甲工作，目前我院非药物疗法已发展到中药外贴、熏洗、灌肠、针灸、推拿、穴位注射、督灸等90种，门诊中医治疗率达到85.3%，住院病人中医治疗率85.8%以上，全院中药收入占药品总收入的52.9%，其中中药饮片收入占中药收入的50.3%，门诊处方中，中药处方占63.03%，中药饮片处方占35.68%。治疗手段的多样性为每位病人提供了低廉、高效、优质的医疗服务。

（二）人员队伍建设得到进一步加强

医院领导班子、职能科室、重点专科人员的配备达到了《关于中医医院发挥中医药特色优势加强人员配备的通知》要求。为提升全院整体素质和业务技能，一是我们制定了中医药人员队伍建设规划，想方设法优化中医药人员结构，同时开展好中医药知识和技能培训及岗位练兵。二是面向全国招聘学科带头人，定期参加高等院校毕业生招聘会，近几年来共招聘硕士研究生28人，其中20XX年引进硕士研究生12名。三是返聘我市医疗界具有影响力的张世峰、姚沁、郭秋芬等名老中医坐诊，开展传帮带和技术指导，同时聘请上级医院专家来院讲学和进行学术交流，20XX年至今共举办学术讲座20余次，参加人数达业务人员的95%以上；四是每年选派多名具有发展前途的业务骨干到北京、上海、西安等国家级医院进修深造，不断更新和提高医疗技术水平；五是鼓励医院职工参加高学历教育，中医、西医医生攻读中医、中西医结合研究生，护士学习中医护理本科教育，医技人员攻读专业对口的硕士研究生，并按时毕业取得相应学历证明的，医院提供假期并报销50%的学习费用，目前已有10人报考中医、中西医结合研究生。

临床科室建设进一步规范

我们对全院设置的临床科室，严格按照国家中医药管理局和河南省中医管理局关于规范科室名称的通知要求，医院门诊、病房、急诊每个区域的命名符合要求，按照相关要求开展中医特色服务项目，每个科室开展病例讨论，提高中医诊治急慢病、疑难病的水平。按照省中医管理局《关于在全省中医医院开展特色病症管理通知》要求，制定了《关于开展特色病症管理的实施方案》，每科制定了三个特色病症管理规范和特色病症疗效评价标准，明确了各科特色病症的中医治疗率、治愈率、诊断符合率、平均费用等质控指标。.创三甲工作总结由创卫网编辑.

（四）重点专科建设明显加强（创三甲工作总结）

近年来，始终坚持“科技兴院、专科强院”的发展思路，积极实施“三名”战略。

1、骨伤科是国家十一五重点专科建设单位，医院投资300余万元购置了设备，完善了服务功能，拓宽了业务领域。目前设五个病区，开放病床185张，拥有高级专业技术人才9名，中级业务骨干20余人，硕士研究生10名，所开展的多项新技术项目填补了我市的空白，在省级以上报刊发表论文30余篇，获得国家级科研成果一项，省级科研成果一项。骨伤科收治的病人占全市骨伤科病人数的一半以上，各病区床位使用率常年保持在95%以上，社会影响力连年攀升。

2、脑病科经过3年的积极创建于20XX年6月被河南省中医管理局命名为第二批省级重点中医专科，人员梯队合理，科室高级职称3人，脑病硕士3人，在充分发挥中医优势的同时，与现代医学知识有机的结合，以其先进的治疗手段和独特的治疗效果，赢得了很多患者的信赖，通过3年的创建和发展在本地区同行业中处于领先地位。

3、对肿瘤科、妇科、结石科、肛肠科、推拿科等五个市级重点专科/特色专科，增加投入，充实人员，扩大规模，通过几年的努力已走上系列化、规模化、特色化的发展之路。

（五）中药药事管理逐步规范（创三甲工作总结）

一是医院高度重视中药技术队伍建设，在引进临床人才的同时，注重中药人才的培养和引进，近年来共引进硕士研究生1名，中医药本科生5名，有效改善了中药人才队伍。二是狠抓中药质量，率先在全市推出精优小包装饮片，中药质量得到了保证。三是完善各项制度，严格管理，加大考核和检查力度，杜绝差错事故发生。中药饮片处方调剂复核率达到100%。设立了药品咨询窗口，为患者提供药学咨询服务，20XX年解答患者咨询800余次；通过药师查房督导临床合理用药，有效地控制了患者的药品支出，20XX年共抽查病例1150份，不合格用药87份。开展中西药临床配伍禁忌研究、药品不良反应监测报告、处方审核分析、院内病原菌流行情况及耐药性分析等工作，8人次参加各种关于中药知识的培训班，积极抓好中药药事规范化管理和建设。

（六）中医护理质量得以提高

在医院创三甲工作中重点抓好了几件工作。一是确定内科二病区、骨伤科二病区、骨伤科三病区为试点病区开展优质护理服务工作。二是严格执行《护士管理条例》，执业注册率达100%。三是实施了分级护理负责制，落实了《分级护理指导原则》，强化等级护理质量。四是进一步完善护理质量管理体系，完善了护理质量考核标准，明确八个质控小组职责，每月对全院护理质量进行动态监控。召开质控分析会，编发护理质量简报予以通报。五是落实十六项护理核心制度，制定了35项护理工作流程，举办了“护理服务流程”比赛，进一步规范了护理人员的服务行为，病人对护理工作满意度保持在98%以上，基础护理合格率95.2%，健康教育覆盖率达100％，危重病护理合格率93.7%，六是加强护理安全管理，采取安全措施，落实各项护理安全制度，确保护理安全。三年来无一例差错事故发生，未发生一例褥疮；六是加强护理技术培训和中医护理技术的临床应用。在临床工作中先后开展了中药熏洗、药浴、拔罐、穴位注射、艾灸、督灸等中医护理技术，对住院病人进行康复及膳食指导，全院共开展中医护理技术操作24项。七是中医护理文书书写合格率达98.6%。八是加强急救物品管理，急救设备齐全，性能良好，急救用品实施“五定”，完好率达100％。

（七）中医药文化建设进一步加强

在医院创三甲工作中，我院高度重视中医文化建设，按照《中医医院中医药文化建设指南》的相关要求，采取展牌、院内大屏幕、电视专题、养生保健知识系列手册等多种措施，大力宣传中医药文化，突出中医特色，秉承中医药文化精华，彰显特色和优势。确立了“传承创新、厚德为民”的医院宗旨；制定“博学敬业、厚德至善”的院训；提出了“以人为本、精中通今、专科强院、追求卓越”的发展战略。医院经常举办中医知识健康讲座，使广大群众了解中医，感受中医文化。在医院内部的装修、庭院绿化等方面，尽可能的体现中医药文化的元素和特点。20XX年度被河南省卫生厅授予中医文化建设先进单位。

（八）服务水平进一步提高

在医院创三甲工作中，医院组织护理、医生、后勤、窗口服务人员进行了为期1个月的“职业礼仪”培训、考核活动，规范了待人接物礼仪，并结合“星级医生”、“护理规范化服务”和“星级岗位”三项主题活动使服务更加人性化。在日常工作中注重医患沟通和文明用语的使用。

通过创三甲工作，医院进一步优化服务流程，在门诊增设划价、收费及取药窗口，修订科室分布图，悬挂专家一览表，设立了简易门诊，为病人提供立等可取的服务。医院成立了有96人参加的志愿者服务队，为老、弱、孕、幼、老干部、军人提供陪诊、划价、取药服务。

加强医德医风教育，医院制订了《三门峡市中医院精神文明考核方案及实施细则》，将医德医风考核结果与个人年度考核、晋升、评先及医护人员的再注册挂钩，患者满意度，满意率达98.8%。多次被上级卫生行政主管部门授予行风建设先进单位。

（九）中医预防保健工作有序进行

“治未病”中心按照建设要求设专职医护人员6人，中医.创三甲工作总结.类别占70%，开展“冬病夏治”、“冬病冬治”工作，贴敷达6800人次。20XX年度接受民众咨询9000余人次，举行健康讲座12场，开展义诊20次。

三、存在的问题与不足

尽管医院规模、管理水平、医疗质量、服务能力、特色发挥、就医环境等方面取得了一定成绩，但由于建院晚、底子薄，与省里和国家的要求还有一定差距，具体表现在以下几个方面：一是人才梯队尚欠合理，省内外有影响的名老中医较少；二是业务用房面积制约医院发展；三是科研能力弱，省部级以上科研课题及成果较少；四是人民群众接受中药饮片的意识较差，需要进一步宣教。

四、今后工作计划

在今后的3～5年，继续以病人为中心，以《河南省中医医院管理评价标准》为指引，以重点专科建设为抓手，以提高中医药疗效为核心，以发挥中医药特色优势为重点，增强可持续发展能力。通过努力，使医院的门急诊量达到35万人次，出院病人8000人次，业务收入1亿元。引进硕士及高级职称人员25人，继续强化骨伤科的国家重点专科建设，力争脑病科进入国家重点专科序列、肿瘤科进入河南省第三批重点专科建设序列，完成推拿科、针灸科、肛肠科、妇科的市级特色专科建设；增强科研意识，积极争取并完成省级及以上科研课题；加大中医制剂室建设以及委托河南省中医研究院制剂加工，使我院的中药制剂品种达到100种以上；进一步加大宣教力度，扩大中医药的社会影响。

各位领导、各位专家，我院在医院.创三甲工作总结.管理年活动和三级甲等中医院的创建中，在省中医管理局和市卫生局的大力支持下，在省中医学院一附院、省中医院、省中医研究院的专家和领导的督导、指导下，我们按照上级的要求做了一些工作，取得了比较显著的成绩，但是我们深切的感到，我们所做的工作与上级的要求，与全市广大人民群众日益提高的医疗保健需求，与兄弟医院相比尚有一定的距离，工作中还有一些不足之处，希望各位领导、各位专家多提宝贵意见和建议，多给我们指导和帮助，我们将以此次评价验收为契机，推动医院整体工作再上新台阶！

谢谢大家！