基层卫生巡诊工作方案
为进一步深化基层医疗卫生改革，增强基层卫生服务能力，转变基层卫生服务模式，推进《江西省高血压和糖尿病综合防治行动计划》实施，提供贴近城乡居民的基本公共卫生和基本医疗服务，现根据我乡情况制定以下工作方案。主要目的：
（一）为城乡居民提供主动、上门的基本公共卫生和基本医疗服务，加快建立并更新维护居民健康档案，提升公共卫生服务均等化水平。
（二）加强高血压、糖尿病患者和儿童、老年人等重点人群健康管理，提供体检服务，进行面对面随访，提升慢性病综合防治水平。（三）开展卫生政策宣讲、健康教育、咨询指导和疾病诊疗服务，送政策、送服务、送健康到家到户到人，提升城乡居民健康素养。（四）加强县、乡、村卫生服务协作和对口支援，加强基层医疗卫生机构与医院、专业公共卫生机构工作协调，提升基层卫生服务能力。
一、成立巡诊小组：
1）、第一组组长：
2）、第二组组长：
3）、第三组组长：
4）、第四组组长：
5）、第五组组长：
二、具体工作内容：
1、开展宣传：
加强对巡诊工作的宣传，组织开展集中宣传报道，营造巡诊活动的良好氛围。结合基本公共卫生服务绩效考核工作，开展巡诊工作效果评估。监测工作进展，及时报告、反馈工作动态，加强工作总结。
开展健康教育和政策宣传。开展形式多样、简明易懂的健康教育活动，(亦可以结合健康教育计划一齐开展健康教育)开展面对面的个性化健康教育，组织健康知识宣讲、讲座，以高血压、糖尿病综合防治核心信息等内容为主，发放健康教育手册、折页等宣传资料。宣传卫生政策、免费基本公共卫生服务政策、高血压和糖尿病综合防治行动政策，动员高血压、糖尿病患者加入自我管理小组，提高患者自我防控慢病的主动性、积极性。
2、建立档案和维护档案
新建并维护居民健康档案。按照《国家基本公共卫生服务规范》，使用20XX年版的居民健康档案表单，对接受巡诊服务的城乡居民，核查健康档案建立情况，及时采集个人基本情况，开展健康检查，补建健康档案；对已经建立健康档案的居民，及时将体检情况记录在案，更新维护健康档案信息。规范电子健康档案管理，建立完善以居民健康档案为基础的基层卫生信息系统，充分利用健康档案信息。
3、开展免费体检，反馈信息：
开展高血压、糖尿病患者等重点人群免费体检服务。按照我省《高血压和糖尿病患者综合防治计划》要求，对35岁以上人员测血压，开展糖尿病高危人员筛查，早期发现高血压、糖尿病患者。对已经管理的高血压、糖尿病患者进行免费体检，检查项目至少包括常规体格检查，口腔、视力、听力和运动功能粗测判断，血常规、尿常规、血糖、血脂检测和心电图检查。同时按规范要求开展老年人、儿童等重点管理对象的健康体检服务。体检完成后，当即及时反馈体检信息给居民，让其及时了解自身情况。
4、干预和健康指导：
开展重点人群随访、干预和指导服务。面对面随访高血压、糖尿病患者，测量体重、心率，计算体质指数，进行健康评估、行为调查和用药指导，询问患者疾病情况和吸烟、饮酒、运动、摄盐、饮食等情况，必要时进家入户调查，指导养成合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康生活方式，指导药物治疗。根据血压、血糖检查结果，进行分类干预，对血压、血糖控制满意的，预约下一次随访；对控制不满意的，指导转诊到上级医疗机构治疗，并做好转诊治疗后的随访工作。对老年人、精神病患者等重点人群进行随访。
5、开展义诊，咨询及签约做保障：
开展健康咨询和义诊服务。开展义诊活动，提供常见病、多发病诊疗服务。推进乡村医生、全科医生团队签约服务，针对居民健康问题，开展医疗卫生专业咨询指导，提供个性化服务，动员慢病患者、老年人等重点人群签订服务协议，提高签约服务覆盖率。
6、开展巡回医疗和卫生巡查：
开展巡回医疗和卫生巡查。开展巡回医疗、家庭病床服务，巡诊小组利用基本药物、基本设备，走村串户进行巡回医疗，对空巢老年、行动不便、低保、残疾等特殊家庭患者，提供家庭病床、上门换药、指导康复等医疗服务。开展卫生巡查，了解辖区卫生状况和居民主要健康问题，及时发现食品安全、职业卫生、饮用水卫生、学校卫生、非法行医、非法采供血信息和传染病疫情风险，做好信息报告和协助处置工作。
7、及时总结，反馈意见：
每一次活动完后，及时做好相应表格的填写，并做好总结。且深入群众，听取反馈意见，尽可能把每一次活动做到更好！
8、工作要求：
（一）提高认识，加强领导。各小组要充分认识开展基层卫生巡诊工作的重要意义和作用，要与卫生系统群众路线教育实践活动结合起来，作为落实基本医疗和公共卫生服务、促进基层卫生发展的重要抓手，作为转变服务模式、服务群众健康的重要体现。在县级卫生计生行政部门的指导下，各组长要加强领导、组织、协调，及时解决工作中的问题，确保巡诊活动长期稳定高效推进。
（二）突出重点，精心组织。将高血压、糖尿病等慢性病防控作为基层卫生巡诊的重点内容，将免费体检作为重要环节，精心组织实施，卫生院要制定具体的基层卫生巡诊工作方案和实施细则，协调专业技术人员、必要设施物资、场所时间等因素，科学、合理组织巡诊活动。建立巡诊工作基础台帐，统一巡诊记录（巡诊登记表详见附件）。
（三）加强指导，规范服务。在县级医疗机构、疾病预防控制中心等专业公共卫生机构指导下，加强对基层医疗卫生机构巡诊工作的指导，落实基本公共卫生服务规范要求，保证巡诊服务的规范性。
（四）强化督查，注重实效。加强巡诊工作的监督检查，在集中巡诊期间，市、县级卫生计生行政部门要开展经常性检查和不定期抽查，走访巡诊地区群众，查阅居民健康档案，了解巡诊工作情况，保证巡诊服务效果。省级将组织开展监督检查。
为进一步落实《江西省卫生计生委关于推行基层卫生巡诊工作的指导意见》（赣卫基层字〔20XX〕11号）精神，结合我县实际，制定本工作方案。
一、主要目的
（一）为城乡居民提供主动、上门的基本公共卫生和基本医疗服务，加快建立并更新维护居民健康档案，提升公共卫生服务均等化水平。
（二）加强高血压、糖尿病患者和儿童、老年人等重点人群健康管理，提供体检服务，进行面对面随访，提升慢性病综合防治水平。（三）开展卫生政策宣讲、健康教育、咨询指导和疾病诊疗服务，送政策、送服务、送健康到家到户到人，提升城乡居民健康素养。（四）加强县、乡、村卫生服务协作和对口支援，加强基层医疗卫生机构与医院、专业公共卫生机构工作协调，提升基层卫生服务能力。
二、基本原则
（一）预防为主，防治结合。坚持预防为主，了解基层、人群主要卫生问题，落实慢病防控策略措施，提供常见病、多发病和慢性病基本诊疗服务。
（二）进村入户，主动服务。坚持深入基层、贴近群众，巡诊现场设置在社区居委会、行政村、自然村及居民庭院。
（三）基层为主，统筹资源。县卫生局主导，以乡镇卫生院、村卫生室（所）为主体，统筹全县医疗卫生资源，共同开展巡诊工作。（四）集中巡诊，形成制度。明确内容、固定形式，对口联系、分片包干，坚持经常性组织基层卫生巡诊活动，建立定期工作制度。
三、组织领导
为加强基层卫生巡诊工作组织、协调，及时解决工作中的问题，确保巡诊活动长期稳定高效推进，县卫生局成立了巡诊工作领导小组（见附件1）。
四、目标任务
全县从20XX年开始组建180个基层卫生巡诊小组，定期开展集中分片巡诊服务，为高血压、糖尿病患者及老年人、儿童等重点人群提供现场体检服务。
（一）开展体检服务，对纳入管理的高血压、糖尿病患者进行健康检查，现场体检率达95%以上。同时开展65岁以上老年人、0-6岁儿童等人群体检服务。
（二）筛查高危人群，开展高血压、糖尿病高危人群筛查，为新发现的患者建立健康档案、纳入管理。20XX年高血压患者健康管理率达40%，糖尿病患者健康管理率达30%；20XX年高血压、糖尿病患者健康管理率均达40%以上
（三）新建、维护健康档案，居民健康档案建档率达80%。
（四）推进乡村医生、全科医生团队签约服务，高血压、糖尿病患者和老年人签约率达50%。
五、巡诊组织
乡镇卫生院选择从事基本公共卫生、医疗、护理、药剂、检验、心电图、B超检查服务等医务人员，并吸纳部分乡村医生，成立基层卫生巡诊小组。每个单位成立2-4个巡诊小组，每个巡诊小组不少于5人，小组成员可以交叉，并指定一位院领导担任巡诊小组组长，分片负责一定范围的巡诊工作。巡诊场所设置以社区居委会、村委会（村卫生室）所在地为主。每年巡诊不少于4次，覆盖所有社区、行政村。村卫生室（所）开展出诊服务，每月轮流派人开展巡诊服务，巡诊到自然村、居民小区、入家入户。
县中医院、县妇幼保健院、县疾病预防控制中心，县卫生监督所按基本公共卫生服务项目各自职责成立基层卫生巡诊小组（各单位任务详见附件2），负责泉江镇社区居委会的巡诊服务，每年巡诊不少于2次。并安排中级职称及以上医务人员参加乡级巡诊小组，指导基层卫生巡诊工作。
六、巡诊内容开展基层卫生巡诊工作，主要服务内容至少包括建立维护居民健康档案、健康体检、随访指导、咨询义诊、巡回医疗、健康宣讲等。
（一）新建并维护居民健康档案。按照《国家基本公共卫生服务规范》，使用20XX年版的居民健康档案表单，对接受巡诊服务的城乡居民，核查健康档案建立情况，及时采集个人基本情况，开展健康检查，补建健康档案；对已经建立健康档案的居民，及时将体检情况记录在案，更新维护健康档案信息。规范电子健康档案管理，建立完善以居民健康档案为基础的基层卫生信息系统，充分利用健康档案信息。
（二）开展高血压、糖尿病患者等重点人群免费体检服务。按照《江西省高血压和糖尿病患者综合防治计划（20XX-20XX年）》要求，对35岁以上人员测血压，开展糖尿病高危人员筛查，早期发现高血压、糖尿病患者。对已经管理的高血压、糖尿病患者进行免费体检，检查项目至少包括常规体格检查，口腔、视力、听力和运动功能粗测判断，血常规、尿常规、血糖、血脂检测和心电图检查。同时按规范要求开展老年人、儿童等重点管理对象的健康体检服务。
（三）开展重点人群随访、干预和指导服务。面对面随访高血压、糖尿病患者，测量体重、心率，计算体质指数，进行健康评估、行为调查和用药指导，询问患者疾病情况和吸烟、饮酒、运动、摄盐、饮食等情况，必要时进家入户调查，指导养成合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康生活方式，指导药物治疗。根据血压、血糖检查结果，进行分类干预，对血压、血糖控制满意的，预约下一次随访；对控制不满意的，指导转诊到上级医疗机构治疗，并做好转诊治疗后的随访工作。对老年人、精神病患者等重点人群进行随访。
（四）开展健康咨询和义诊服务。开展义诊活动，提供常见病、多发病诊疗服务。推进乡村医生、全科医生团队签约服务，针对居民健康问题，开展医疗卫生专业咨询指导，提供个性化服务，动员慢病患者、老年人等重点人群签订服务协议，提高签约服务覆盖率。
（五）开展巡回医疗和卫生巡查。开展巡回医疗、家庭病床服务，巡诊小组利用基本药物、基本设备，走村串户进行巡回医疗，对空巢老年、行动不便、低保、残疾等特殊家庭患者，提供家庭病床、上门换药、指导康复等医疗服务。开展卫生巡查，了解辖区卫生状况和居民主要健康问题，及时发现食品安全、职业卫生、饮用水卫生、学校卫生、非法行医、非法采供血信息和传染病疫情风险，做好信息报告和协助处置工作。
（六）开展健康教育和政策宣传。开展形式多样、简明易懂的健康教育活动，开展面对面的个性化健康教育，组织健康知识宣讲、讲座，以高血压、糖尿病综合防治核心信息等内容为主，制作发放健康教育手册、折页等宣传资料。宣传卫生政策、免费基本公共卫生服务政策、高血压和糖尿病综合防治行动政策，动员高血压、糖尿病患者加入自我管理小组，提高患者自我防控疾病的主动性、积极性。
七、工作要求
（一）提高认识，加强领导。各单位要充分认识开展基层卫生巡诊工作的重要意义和作用，要与卫生系统群众路线教育实践活动结合起来，作为落实基本医疗和公共卫生服务、促进基层卫生发展的重要抓手，作为转变服务模式、服务群众健康的重要体现。
（二）突出重点，精心组织。将高血压、糖尿病等慢性病防控作为基层卫生巡诊的重要内容，将免费体检作为关键环节，精心组织实施，县级要制定具体的基层卫生巡诊工作方案和实施细则，协调专业技术人员、必要设施物资、场所时间等因素，科学、合理组织巡诊活动。建立巡诊工作基础台帐，统一巡诊记录（巡诊登记表详见附件3）。
（三）加强指导，规范服务。县级医疗机构、疾病预防控制中心等专业公共卫生机构要做好巡诊工作，发挥示范引导作用，并加强对基层医疗卫生机构巡诊工作的指导，落实基本公共卫生服务规范要求，保证巡诊服务的规范性。
（四）强化督查，注重实效。加强巡诊工作的监督检查，在集中巡诊期间，各县（市、区）卫生局要开展经常性检查和不定期抽查，走访巡诊地区群众，查阅居民健康档案，了解巡诊工作情况，保证巡诊服务效果。市级将组织开展监督检查。
（五）做好保障，提升能力。县级要统筹卫生事业资金，安排必要的巡诊活动经费，巡诊活动中提供的基本公共卫生服务项目，按标准、按规定在基本公共卫生服务经费中列支。加强巡诊小组和医务人员的培训工作，组织高血压、糖尿病综合防控知识、健康管理与服务技能培训，建立对口支援帮扶机制，提高基层卫生服务能力。
（六）加强宣传，考核评估。加强对巡诊工作的宣传，组织开展集中宣传报道，营造巡诊活动的良好氛围。结合基本公共卫生服务绩效考核工作，开展巡诊工作效果评估。监测工作进展，及时报告、反馈工作动态，加强工作总结，树立先进典型，对巡诊工作先进单位和个人进行考核表彰。
一、巡诊目的
通过县、乡、村卫生服务协作和对口支援，加强基层医疗卫生机构与医院、专业公共卫生机构工作协调，提升基层医疗卫生服务能力；通过开展卫生政策宣讲、健康教育、咨询指导和疾病诊疗服务，送政策、送服务、送健康到家到户到人，加快建立并更新维护居民健康档案，加强对高血压、糖尿病患者和儿童、老年人等重点人群健康管理，提高慢性病综合防治水平，提升公共卫生服务均等化水平。
二、巡诊原则
（一）预防为主，防治结合。坚持预防为主，了解基层人群主要卫生问题，落实慢病防控策略措施，提供常见病、多发病和慢性病基本诊疗服务。
（二）进村入户，主动服务。坚持深入基层、贴近群众，巡诊现场设置在社区居委会、行政村、自然村及居民庭院。
（三）基层为主，统筹资源。县级卫生行政部门主导，以社区卫生服务机构、乡镇卫生院、村卫生室（所）为主体，统筹县域内医疗卫生资源，共同开展巡诊工作。
（四）集中巡诊，形成制度。明确内容、固定形式，对口联系、分片包干，坚持经常性组织基层医疗卫生巡诊活动，建立定期巡诊工作制度。
三、目标任务
全市组建131个基层医疗卫生巡诊小组（详见附表1），定期开展集中分片巡诊服务，为全市高血压、糖尿病患者及老年人、儿童等重点人群提供现场体检服务。
（一）体检率开展体检服务，对纳入管理的高血压、糖尿病患者进行健康检查，现场体检率达95%以上。同时开展65岁以上老年人、0-6岁儿童等人群体检服务。
（二）管理率筛查高危人群，开展高血压、糖尿病高危人群筛查，为新发现的患者建立健康档案、纳入管理。20XX年高血压患者健康管理率达40%，糖尿病患者健康管理率达30%；20XX年高血压、糖尿病患者健康管理率均达40%以上。
（三）建档率新建、维护健康档案，居民健康档案建档率达80%。
（四）签约服务率推进乡村医生、全科医生团队签约服务，高血压、糖尿病患者和老年人签约率达50%。
四、巡诊组织
（一）乡镇卫生院、社区卫生服务巡诊小组乡镇卫生院、社区卫生服务中心选择从事基本公共卫生、医疗、护理、药剂、检验、心电图、B超检查服务等医务人员，并吸纳部分乡村医生，成立基层医疗卫生巡诊小组。每个机构成立3个巡诊小组，每个巡诊小组不少于5人，小组成员可以交叉，并指定一位院领导（中心主任）担任巡诊小组组长，分片负责一定范围的巡诊工作。巡诊场所设置以社区居委会、村委会（村卫生室）所在地为主。每年巡诊不少于4次，巡诊工作覆盖全市所有社区、行政村。
（二）村卫生室（所）、社区卫生服务站巡诊服务村卫生室（所）、社区卫生服务站开展出诊服务，3名医务人员以上的机构每月轮流派人开展巡诊服务，巡诊到自然村、居民小区、入家入户。
（三）县级医疗卫生机构巡诊小组县级综合医院、中医院、妇幼保健机构、疾病控制机构及专科疾病防治机构等单位，各成立2个基层卫生巡诊小组，负责城关镇或机构所在地社区的巡诊服务，或支援其他专业卫生人员短缺的乡镇，每年巡诊不少于2次。县级医疗卫生机构安排中级职称及以上医务人员参加乡级巡诊小组，指导基层卫生巡诊工作。
五、巡诊内容
开展基层医疗卫生巡诊工作，主要服务内容至少包括建立维护居民健康档案、健康体检、随访指导、咨询义诊、巡回医疗、健康宣讲等。县、乡（社区中心）、村级（社区卫生服务站）医疗卫生机构应根据自身条件，结合实际，有所侧重，选择相应的巡诊服务。
（一）新建并维护居民健康档案按照《国家基本公共卫生服务规范》，使用20XX年版的居民健康档案表单，对接受巡诊服务的城乡居民，核查健康档案建立情况，及时采集个人基本情况，开展健康检查，补建健康档案；对已经建立健康档案的居民，及时将体检情况记录在案，更新维护健康档案信息。规范电子健康档案管理，建立完善以居民健康档案为基础的基层卫生信息系统，充分利用健康档案信息。
（二）健康体检开展高血压、糖尿病患者等重点人群免费体检服务。按照《新余市高血压和糖尿病患者综合防治计划（20XX-20XX年）》要求，对35岁以上人员测血压，开展糖尿病高危人员筛查，早期发现高血压、糖尿病患者。对已经管理的高血压、糖尿病患者进行免费体检，检查项目至少包括常规体格检查，口腔、视力、听力和运动功能粗测判断，血常规、尿常规、血糖、血脂检测和心电图检查。同时按规范要求开展老年人、儿童等重点管理对象的健康体检服务。
（三）随访指导开展重点人群随访、干预和指导服务。面对面随访高血压、糖尿病患者，测量体重、心率，计算体质指数，进行健康评估、行为调查和用药指导，询问患者疾病情况和吸烟、饮酒、运动、摄盐、饮食等情况，必要时进家入户调查，指导养成合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康生活方式，指导药物治疗。根据血压、血糖检查结果，进行分类干预，对血压、血糖控制满意的，预约下一次随访；对控制不满意的，指导转诊到上级医疗机构治疗，并做好转诊治疗后的随访工作。对老年人、精神病患者等重点人群进行随访。
（四）咨询义诊开展健康咨询和义诊服务。开展义诊活动，提供常见病、多发病诊疗服务。推进乡村医生、全科医生团队签约服务，针对居民健康问题，开展医疗卫生专业咨询指导，提供个性化服务，动员慢病患者、老年人等重点人群签订服务协议，提高签约服务覆盖率。
（五）巡回医疗和卫生巡查开展巡回医疗、家庭病床服务，巡诊小组利用基本药物、基本设备，走村串户进行巡回医疗，对空巢老年、行动不便、低保、残疾等特殊家庭患者，提供家庭病床、上门换药、指导康复等医疗服务。开展卫生巡查，了解辖区卫生状况和居民主要健康问题，及时发现食品安全、职业卫生、饮用水卫生、学校卫生、非法行医、非法采供血信息和传染病疫情风险，做好信息报告和协助处置工作。
（六）健康教育和政策宣传开展形式多样、简明易懂的健康教育活动，开展面对面的个性化健康教育，组织健康知识宣讲、讲座，以高血压、糖尿病综合防治核心信息等内容为主，制作发放健康教育手册、折页等宣传资料。宣传卫生政策、免费基本公共卫生服务政策、高血压和糖尿病综合防治行动政策，动员高血压、糖尿病患者加入自我管理小组，提高患者自我防控疾病的主动性、积极性。
六、工作要求
（一）提高认识，加强领导各地要充分认识开展基层医疗卫生巡诊工作的重要意义和作用，要与卫生系统群众路线教育实践活动结合起来，作为落实基本医疗和公共卫生服务、促进基层卫生发展的重要抓手，作为转变服务模式、服务群众健康的重要体现。县级卫生行政部门要成立巡诊工作领导小组，加强领导、组织、协调，及时解决工作中的问题，确保巡诊活动长期稳定高效推进。
（二）突出重点，精心组织将高血压、糖尿病等慢性病防控作为基层医疗卫生巡诊的重要内容，将免费体检作为关键环节，精心组织实施，县级要制定具体的基层卫生巡诊工作方案和实施细则，协调专业技术人员、必要设施物资、场所时间等因素，科学、合理组织巡诊活动。建立巡诊工作基础台帐，统一巡诊记录（巡诊登记表详见附表2）。
（三）加强指导，规范服务县级医疗保健机构、疾病控制机构等专业公共卫生机构要做好巡诊工作，发挥示范引导作用，并加强对基层医疗卫生机构巡诊工作的指导，落实基本公共卫生服务规范要求，保证医疗卫生巡诊服务的规范性。
（四）强化督查，注重实效加强巡诊工作的监督检查，在集中巡诊期间，县级卫生行政部门要开展经常性检查走访巡诊地区群众，查阅居民健康档案，了解巡诊工作情况，保证巡诊服务效果。市卫生局将不定期抽查，省级将组织开展监督检查。
（五）做好保障，提升能力县级卫生行政部门要统筹卫生事业资金，安排必要的巡诊活动经费，巡诊活动中提供的基本公共卫生服务项目，按标准、按规定在基本公共卫生服务经费中列支。加强巡诊小组和医务人员的培训工作，组织高血压、糖尿病综合防控知识、健康管理与服务技能培训，建立对口支援帮扶机制，提高基层卫生服务能力。
（六）加强宣传，考核评估加强对巡诊工作的宣传，做好巡诊时间公告，组织开展集中宣传报道，营造巡诊活动的良好氛围。各地要结合基本公共卫生服务绩效考核工作，开展巡诊工作效果评估。要对巡诊工作进展进行全程监测，及时报告、反馈相关工作动态，总结工作经验，树立先进典型，对巡诊工作先进单位和个人进行考核表彰。