临床路径管理实施方案
为规范医护人员执业行为，加强医疗质量管理，保障医疗安全，提高卫生资源利用效率，控制和降低临床常见病医药费用，减轻患者负担，根据《福建省卫生厅关于开展临床路径管理试点工作的通知》、《福建省卫生厅关于加快推进临床路径管理试点工作的通知》等文件精神，结合我院实际，制订临床路径管理实施方案。
一、工作目标
通过临床路径的实施，规范医务人员的诊疗行为而增强诊疗的计划性，管缩短平均住院日，降低医疗成本，保障医疗质量；加强医院各部门、各科室专业人员的沟通合作；通过患者参与诊疗行为，增进医患沟通，建立和谐医患关系；通过监测、评价和总结不同患者的诊疗差异，及时发现诊疗活动和医院管理中的薄弱环节，有利改善诊疗和管理质量，保持医院的可持续发展。
今年年底前，实行临床路径管理的病种不少于10种。
二、临床路径的管理组织
1、临床路径管理委员会
主 任：宗夏曦
副主任：黄关林 邱加良
委 员：张子良 李元德 吴昌程 黄桂华 张丽艳 李贤思
陈学群 张标杰 李玉清 曹 玲 卢中飞
下设办公室，挂靠在医务科。办公室主任：吴昌程
职 责：
（一）制订本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度；
（二）协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；
（三）确定实施临床路径的病种；
（四）审核临床路径文本；
（五）组织临床路径相关的培训工作；
（六）审核临床路径的评价结果与改进措施。
2.临床路径指导评价小组：
组 长：黄关林 邱加良
副组长：吴昌程 黄桂华
成 员：张丽艳 马忠星 邓泽峰 张金香 李贤思 陈学群 张标杰 李玉清 曹玲 卢中飞 张延兴 张耀恒
职 责：
（一）对临床路径的开发、实施进行技术指导；
（二）制订临床路径的评价指标和评价程序；
（三）对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；
（四）根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。
3. 临床路径实施小组
施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员。临床路径实施小组履行以下职责：
（一）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；
（二）负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本；
（三）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；
（四）参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。
实施小组设立个案管理员，由临床科室具有副高级以上技术职称的医师担任。个案管理员履行以下职责：
（一）负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；
（二）牵头临床路径文本的起草工作；
（三）指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；
（四）根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。
三、临床路径实施步骤
（一）启动阶段（20XX年6月～8月）
1、组织相关人员去已开展临床路径的医院进行调研学习。
2、对全院科主任及有关专业科室医务人员进行临床路径相关知识及操作方法培训。
3、启动建立我院临床路径管理信息系统。
4、确定临床路径病种. 实行临床路径管理的病种不少于10种。外科I区、外科II区、内科、妇产科各2种，儿科、五官科、口腔科感染科各1种。
5、制定临床路径文本。包括医师版临床路径表和患者版临床路径告知单。
6、临床科室选定临床路径病种后，向临床路径管理委员会汇报。
（二）组织实施阶段（20XX年7月～12月）
1、临床路径按照以下流程实施（见附件2）
（1）经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估；
（2）符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；
（3）相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；
（4）经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；
（5）医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。
2、进入临床路径的患者应当满足以下条件：
诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。
3、进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径：
（1）在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；
（2）在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；
（3）发现患者因诊断有误而进入临床路径的；
（4）其他严重影响临床路径实施的情况。
4、设立紧急情况警告值管理制度。
警告值是指患者在临床路径实施过程中出现严重异常情况，处于危险边缘的情况，应当迅速给予患者有效的干预措施和治疗。
实施小组制定该专业临床路径在实施过程中可能发生的紧急情况警告值。
5、临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应当遵循以下步骤：
（1）记录：医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。
（2）分析：经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制定处理措施。
（3）报告：经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。
（4）讨论：对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论，必要时退出路径。
（三）临床路径评价与改进
1、实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组。指导评价小组每3个月对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价小组。
2、临床路径管理委员会核查临床路径实施的过程和效果评价。
3、临床路径实施的过程评价内容包括：
相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等。
4、手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容
预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。
5、非手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容
病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。
为规范医护人员医疗行为，加强以病例为单元的医疗质量管理，提高医院资源利用效率，控制和降低临床常见病医药费用，减轻患者负担，提高医疗服务质量，结合我院实际，制订单病种临床路径管理实施方案。
一、单病种管理（临床路径）的定义
单病种管理又称临床路径，是医疗卫生机构的一组成员共同制定的一种照顾模式，它使病人从入院到出院按一定模式接受治疗护理。它是针对某种疾病（或手术），以时间为横轴，以入院指导，诊断，检查，用药，治疗，护理，饮食指导，教育，出院计划等理想护理手段为纵轴，制定标准化诊疗护理流程（临床路径表），其功能是运用图表的形式来提供有时间的，有序的，有效的医院服务，以控制诊疗质量和经费，是一种跨学科的，综合的整体医疗护理工作模式。简单的说：单病种管理（又称临床路径）是由医生护士与其他人员对一特定的疾病，做最适当的有顺序和时间性的计划安排，以减少康复的延迟及资源的浪费，使服务对象获得最佳的医护质量。临床途径要求通过专家小组的协商来设计最佳的治疗计划，避免由于医生水平不同造成病人的治疗效果不同，减少医生临床处理的随意性，而不是硬性的规定。而当前“单病种限价收费”是指对单一病种从确诊入院，检查治疗到治愈出院整个过程限定最高的医疗费用，是单病种管理（临床路径）目的之一。
二、单病种管理（临床路径）的管理思想
通过规范医疗过程，减少同一病种的不同病人，不同医生的医疗差异，它把病人病情和诊疗过程可以以图表的方式直观地表现出来，医生可以一目了然地获取病情和治疗过程的总体情况，进而保证提高医疗服务质量。因而临床路径运用于医院管理所体现出的特点在于：
（一）完整性：它是在对绝大多数同种疾病或状态下病人的有效的临床诊疗过程的归纳统一的基础上，由提供医疗护理的有关专家成员共同研究制定的最佳处置方式；
（二）合作性：以病人为中心设计出标准的诊疗流程，规范了各级，各类医务人员的诊疗流程，整合和强调部门间的横向联系与沟通；
（三）时效性：强调各项处置活动及治疗的时间性，减少住院日；
（四）满意度：通过向病人及家属做宣传教工作，极大地改善了医患关系，促进了医院和患者之间的良好沟通，增加了病人及家属满意度；通过标准的诊疗流程，医院内各部门，各专业人员沟通合作加强，减少并发症发生率，工作人员满意度也相应提高；
（五）差异性：它承认个案差异和例外情况存在，这包括病人生理，心理，社会等因素的综合影响，通过总结个案差异，能及时发现医院管理系统存在的问题，有利于工作改进；
（六）标准性：由于是由有关专家共同研究制定设计出的标准诊疗流程，可以成为绩效评定的一些标准；
（七）效益性：通过标准的诊疗流程，减少了住院时因医护人员治疗程序不同而导致的差异，规范出合理的住院日和住院费用，降低了医疗成本。
三、成立临床路径管理组织
（一）领导小组
组长：院长 副组长：医疗副院长
成员：医务部主任 护理部主任 药品管理部主任 医疗保险办公室主任 运营办主任 病案室主任
职责：
１、决定本院实施哪个病种或手术的临床路径
２、确定临床路径表的框架与格式
３、确定各有关部门的角色
４、确定各部门的沟通与协调方式与政策
５、参与实施临床路径效益的评估与评价
６、组织人员培训
７、提供推展与实施需要的帮助
８、定期召开讨论会，解决实施过程中的困难
（二）实施小组
组长：科主任 组员：护士长 本科室医护人员 辅助科室的协助人员
职责：
医生的职责
１、在临床路径的计划阶段，负责相关资料收集
２、制定临床路径中与医疗（护理）相关的措施
３、决定病人是否进入或退出临床路径，并在医嘱中注明
４、临床路径表内治疗项目的确定、计划和执行
５、进行病人的康复进度评估，是否合乎临床路径的预期进度
６、定期阅读变异分析报告，提议讨论需要改良服务的项目
护士的职责
在临床路径的计划阶段，负责相关资料的收集
依据护理程序，讨论与确定与护理服务相关的部分
准备好临床路径表
监测临床路径表上应执行的项目
负责病人的活动、饮食和相关的护理措施
协助和协调病人按时完成项目
记录和评价是否达到预期结果
负责提供病人与家属的健康教育
协定和执行出院计划
变异时，仔细记录变异，与护士长和医生讨论并加以处理
变异分析报告，参与小组讨论并提议需要改良服务的项目
四、临床路径的实施
第一步２０X年８月面向全院宣传培训
第二步２０XX年９月开开始选择一个或两个科室（单病种）作为试点，实行单病种管理。定期考核病种的入院人数、平均住院天数、费用构成、治疗效果、病人满意度等指标，进行单病种管理效果评价并及时通报。
第三步根据试点科室单病种管理的运行效果，再在２０XX年全院实行单病种管理。
总之，实施临床路径管理，一方面符合市场经济的要求，有利于医院在当前激烈的医疗市场竞争中处于优胜的地位；另一方面，它能够有效地降低医疗成本和有效地运用资源。由于临床路径提供了标准化的诊疗过程并对其持续监测和定期评价，有利于医疗服务质量的控制和持续改进。
临床路径是医生、护士和其他人员共同制定的针对某种诊断或手术所做的最适当的有顺序性和时间性的整体服务计划，是标准化护理流程，是医院实施实时质量管理的最简单易行的方式。目的是使患者获得最佳的服务、减少康复的延迟和资源的浪费。它主要是针对ICD码对应的病种或某种手术使用标准化的、综合多学科的过程来调整医疗行为，对病人的诊断，包括多种检查、治疗及护理要依据预先指定的基于时间或治疗结果的流程表顺序进行，在规定时间、预算的费用内达到预定的治疗结果。临床路径的内容包括预期结果、评估、多学科的服务措施、病人与其家人的相关教育、会诊、营养、用药、活动、检验与检查、治疗和出院计划以及变异的记录等内容。
为规范医护人员执业行为，加强医疗质量管理，保障医疗安全，提高卫生资源利用效率，控制和降低临床常见病医药费用，减轻患者负担，结合我院实际，制订临床路径管埋实施万案。
一、指导思想
以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，坚持“以人为本”，落实深化医药卫生体制改革相关工作，贯彻国家基本药物制度，进一步规范临床诊疗行为，不断提高医疗质量和效率，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。
二、工作目标
通过临床路径管埋实现医疗服务诊疗护理常规的标准化，提高工作效率和内涵质量。通过明确病种的诊疗护理操作规程，使医护人员行为规范化、标准化，有效避免乱开药、滥检查等过度治疗现象，同时增进医患沟通，建立和谐医患关系，合理使用医疗资源，控制非必要医疗支出。
三、组织体系
(一)成立组织，明确职责
1、为了保证临床路径的顺利进行，使所有参与人员在统一的领导下紧密协作，医院成立临床路径管理委员会，医务科负责组织临床科室科主任修订临床医师路径，护理部负责组织护士长修订护埋路径。医务科、护理部、质控科负责临床路径管理的综合考评，病案室和信息科负责相关病案信息收集、统计工作，财务科和合作医疗办负责收费的实时监控。各科成立临床实施小组，所有成员必需对临床路径知识及相关内容进行认真学习，并在各职能部门的指导下对科室病种临床路径标准进行修订，有计划地组织科室医护培训、实施临床路径管理。
2、工作职责
(1)管理委员会和指导评价小组:①制定临床路径实施方案异组织实施。②明确各有关部门的职责并负责组织协调各部门工作。③确定实施临床路径管理病种与标准。④组织人员培训。⑤督查工作邀展情况，实施临床路径效益的评价。⑥定期召开专题会议，研究解决实施中存在的问题，改进工作方法，促进医疗质量的全面提高。
(2)临床医生职责:①参与修订临床路径中与医疗相关的措施。②决定病人是否进入或退出临床路径，并在医嘱中注明。③临床路径表内治疗项目的确定、计划和执行。④进行病人的康复进度评估，是否合乎临床路径的预期进度。⑤定期阅读变异分析报告，提议讨论需要改良服务的项目。
(3)护士的职责:①依据护理操作规程，讨论与确定与护理服务相关的部分。②监测临床路径表上应执行的项目。③负责病人的活动、饮食和相关的护理措施。⑤协助和协调病人按时完成项目。⑤记录和评价是否达到预朋结果。⑥负责提供病人与家属的健康教育。⑦制定和执行出院计划。⑧有变异时，仔细记录变异，与护士长和医生讨论并加以处埋。⑨定期阅读变异分析报告，参与小组讨论并提议需要改良服务的项目。
(4)药剂科的职责:①监测合理用药。②在保证质量的基础上，降低用药成本。③协助处理与药物有关的变异。
(5)临床辅助科室(检验科、放射科、CT室、B超)职责，①执行临床路径表上本科室执行的项目。②协助处理与本科室有关的变异。
四、临床路径实施
(一)临床路径病种选择及编制
20XX年4月初各科室临床路径小组根据卫生部制定的病种临床路径管理标准，结合临床工作实际情况，选择适合的病种，编制临床路径标准及临床路径表，我院决定目前以神经内科、脑出血、癫痫为试点学科，20XX年5月上报院临床路径管理委员会审议通过后实施。病种见附页，同时确定标准化医嘱，方便临床路径的顺利进行，其他学科临床路径依据有关情况适时开展。
(二)开展培训指导
20XX年5月将对各专业人员进行系统培训，使医、护、药、技及其他各科室人员明确各自职责，并采取院刊、板报、参观学习等多种形式，宣传临床路径实施的意义，培训临床路径管理知识。
(三)组织实施
20XX年6月全面启动实施临床路径工作，通过临床试行对临床路径进行检测，发现存在的问题，加以改进，逐步完善成一套合理、切实可行的临床路径。
(四)评价与总结
实施临床路径的宗旨是为患者提供最优质的医疗服务，因此每一种疾病的临床路径实施后，都要对实施过程进行客观分析与评价，20XX年10月-11月我院将对临床路径管理工作进行中期评估，20XX年11月-12月将对我院临床路径管理工作进行评价总结。
六、临床路径管理的工作要求
(一)各有关科室务必认真学习有关规定，按照病种临床路径管理标准和方法实施确定病种的临床路径管理，由科室质控小组负责日常督查，以规范诊疗行为，确保医疗服务质量的稳步提高。
(二)强化监管、务求实效。单病种临床路径管理实行“检查、备案和督查”制度。院临床路径管理委员会每月组织相关人员对试点病种进行有计划的综合质量检查，定期考核入院人数、平均住院天数、平均药品费用、检查项目所占比例、治疗有效率、手术切口甲级愈合率、病人满意度、临床工作人员满意废等指标，进行路径管理效果评价;定期对药品进行重新筛选，降低药品费用;定期对临床路径管埋效果进行通报。
(三)严格考核、落实责任。临床路径考评结果纳入医院绩效考核同劳务分配直接挂钩，严格奖惩兑现。
(四)积极探索、总结提高。临床路径管理工作是一项金新的工作任务，国内外可借鉴的成熟经验很少，我们一定要在试点工作中认真学习、探入研究、加强交流、大胆探索、勇于创新、以饱满的热情投入到这项工作中去。不断提高医疗治疗和效率，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。
二０XX年四月三十日
为推进临床路径信息化建设，进一步规范医护人员的执业行为，加强医疗质量管理，保障医疗安全，提高卫生资源利用效率，控制和降低临床常见病医药费用，减轻患者负担，根据我院实际，特制定本实施方案。
一、工作目标
通过临床路径的实施，规范医务人员的诊疗行为，增加诊疗的计划性，缩短平均住院日，降低医疗成本，保障医疗质量；加强医院各部门、科室专业人员的沟通合作；通过患者参与诊疗行为，增进医患沟通，建立和谐医患关系；通过监测、评价和总结不同患者的诊疗差异，及时发现诊疗活动和医院管理中的薄弱环节，改善诊疗和质量管理，保持医院的可持续发展。
推进临床路径信息化建设，开展临床路径信息化管理，在试用的基础上逐步推广到我院实施临床路径管理的所有病种。
二、临床路径的管理组织
医院成立临床路径管理委员会和临床路径技术评价指导小组（以下分别简称管理委员会和技术评价指导小组）。
1、管理委员会
主任：程筱宏
副主任：李先松、李全明
成员：汪干平、方银菊、陈涛、余法荣、吴健、候的六、
江俊生、何小虎、程志感、刘东宾
职责：
（1）制订临床路径开发与实施的规划和相关制度；
（2）协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；
（3）确定实施临床路径的病种；
（4）审核临床路径文本；
（5）组织临床路径相关的培训工作；
（6）审核临床路径的评价结果与改进措施。
2、技术评价指导小组
组长：李先松
副组长：汪干平、方银菊
成员：孙柳生、汪千真、赵结勤、周礼生、邹胜菊、赵小平、
陈年才、汪正喜、汪秀平、郝杰林、马青、汪正喜、
严生兵、金绍兵、何卫华、张少庆、操云杰、琚献礼、赵云
职责：
（1）对临床路径的开发、实施进行技术指导；
（2）制订临床路径的评价指标和评价程序；
（3）对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；
（4）根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。
3、临床路径实施小组
实施小组由实施临床路径的临床科室主任任组长，护士长任副组长，科室医疗、护理人员任成员（科室确定后上报名单）。
职责：
（1）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；
（2）负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验及影像等部门制订临床路径文本；
（3）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；
（4）参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。
实施小组设立个案管理员，由临床科室副主任担任（无副主任的科室由具有中级以上技术职称的医师担任）。
个案管理员履行以下职责：
（1）负责实施小组与管理委员会、技术评价指导小组的日常联络；
（2）牵头临床路径文本的起草工作；
（3）指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；
（4）根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。
三、临床路径实施办法
（一）对全院有关专业科室医务人员进行临床路径相关知识及操作方法培训。
（二）确定临床路径病种。实施临床路径病种的选择原则包括：
1、常见病、多发病；
2、治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；
3、结合医院实际，优先卫生部制定的临床路径病种。
（三）修订和制定临床路径文本。包括医师版临床路径表和患者版临床路径告知单。
1、医师版临床路径表
医师版临床路径表是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表单，将临床路径确定的诊疗项目依时间顺序以表格清单的形式罗列出来。参考卫生部制订的医师版临床路径表。
2、患者版临床路径告知单
患者版临床路径告知单是用于告知患者其需要接受的诊疗服务过程的表单。参考卫生部标准制订患者版临床路径告知单。
（四）临床路径病种的取消和申请
临床科室选定或取消临床路径病种后，向管理委员会提出申请。申请程序如下：
科室选出病种（或取消），组织实施小组制定具体路径（或讨论意见）
科室向管理委员会提交书面申请
管理委员会对科室申报或取消的病种进行审核
批准后，向全院各科室下达书面通知
自收到通知后，临床科室按批准的病种实施
（五）新增临床路径病种组织实施阶段
1、实施临床路径应当具备以下条件：
（1）具备以病人为中心的服务标准；
（2）临床路径文本所列诊疗项目的可及性、连续性有保障；
（3）相关科室有良好的流程管理文本和训练；
（4）关键环节具有质控保障；
（5）具备紧急情况处置和紧急情况警告值管理制度能力评估。
2、临床路径实施前对相关科室医务人员进行以下内容培训：
（1）临床路径基础理论、管理方法和相关制度；
（2）临床路径主要内容、实施方法和评价制度。
3、临床路径按照以下流程实施（见附件1）
（1）经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估；
（2）符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；
（3）相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；
（4）经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录，无变异情况者不记录；
（5）医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行人（医生、护士）在相应的签名栏签名。
4、进入临床路径的患者条件：
诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。
5、进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径：
（1）在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；
（2）在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；
（3）发现患者因诊断有误而进入临床路径的；
（4）其他严重影响临床路径实施的情况。
6、紧急情况警告值管理制度。
警告值是指患者在临床路径实施过程中出现严重异常情况，处于危险边缘的情况，应当迅速给予患者有效的干预措施和治疗。此时应及时向实施小组长报告，决定是否继续或退出路径管理。
7、临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理遵循以下步骤：
（1）记录：医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。
（2）分析：经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。
（3）报告：经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。
（4）讨论：对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。
对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当报告技术评价指导小组组织相关的专家进行重点讨论，提出解决或修正变异的方法。
四、临床路径评价与改进
1、实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报技术评价指导小组。
2、技术评价指导小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议，评价内容包括：临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等，并形成书面材料反馈给相关科室。
手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划手术情况、合并症或手术后并发症、2周-1月再入院、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、患者告知和患者满意度等。
非手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：病情严重程度、主要药物选择、抗生素品种和天数、2周-1月再入院、合并症和并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、患者告知和患者满意度等。
3、临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报技术评价指导小组，每季度一次。
4、将手工操作的临床路径病种转入常态化管理，对按规定完成临床路径的病例按10元/例补助实施科室；经技术评价指导小组核定为应入组的病例而未入组的，给予床位医生按20元/例进行处罚。
5、信息化管理5个病种，给予相关科室2个月的试行期，试行期内手工操作路径表单作废，未入路径不予处罚，完成路径按100元/例奖励（其中奖励床位医生50元/例；奖励科室50元/例，由科主任和护士长确定奖励措施），3天后合理退出路径的按50元/例奖励科室，试行期结束后不合理不入路径或不合理退出路径按100元/例处罚床位医生。5个病种的管理由相关职能科室进行信息化监管，不再安排手工检查。
6、对临床路径管理工作推动不力、工作不落实的科室给予通报批评。
7、技术评价指导小组组织人员每月对纳入临床路径管理病种的出院病人的归档病案进行核查，按5元/份补助检查人员。
8、继续加强临床路径管理与医院信息系统的衔接。
为规范医护人员执业行为，加强医疗质量管理，保障医疗安全，提高卫生资源利用效率，控制和降低临床常见病医药费用，减轻患者负担，根据卫生部《临床路径管理指导原则（试行）》等文件精神，结合我院实际，制订临床路径管理实施方案。
一、 临床路径定义与内容
临床路径是医生、护士和其他人员共同制定的针对某种诊断或手术所做的最适当的有顺序性和时间性的整体服务计划，是标准化诊疗护理流程，是医院实施实时质量管理的最简单易行的方式。目的是使患者获得最佳的服务、减少康复的延迟和资源的浪费。它主要是针对ICD码对应的病种或某种手术使用标准化的、综合多学科的过程来调整医疗行为，对病人的诊断，包括多种检查、治疗及护理要依据预先指定的基于时间或治疗结果的流程表顺序进行，在规定的时间、预算的费用内达到预定的治疗结果。临床路径的内容包括预期结果、评估、多学科的服务措施、病人与其家人的相关教育、会诊、营养、用药、活动、检验与检查、治疗和出院计划以及变异的记录等内容。
二、总体目标
通过临床路径管理实现医疗服务诊疗护理常规的标准化，提高工作效率和内涵质量。通过明确病种的诊疗护理操作规程，使医护人员行为规范化、标准化，有效避免乱开药、滥检查等过度治疗现象，同时增进医患沟通，建立和谐医患关系，合理使用医疗资源，控制非必要医疗支出。
三、 指导思想
以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，坚持“以人为本”，落实深化医药卫生体制改革相关工作，贯彻国家基本药物制度，进一步规范临床诊疗行为，不断提高医疗质量和效率，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。
四、临床路径实施
（一）成立组织，明确职责
1.成立临床路径管理委员会
组 长：李学林
副组长：陈忠勇 胡云清 欧玉清
成 员：李 锐 王卫平 马泽忠 莫令翔 李茂华 黄国珍 张维曼 陈义忠 赵 瑛 丁丹敏 鲁 凤 李 岚 成 蓉
医院成立临床路径管理办公室，设在医务科，办公室主任：赵 瑛（兼）。
2.成立临床路径管理评价专家小组：
组 长：陈忠勇
成 员：赵 瑛 丁丹敏 鲁 凤 成 蓉 李 岚 王光荣 张 洁
周建会
医务科负责组织临床科室科主任修订临床医师路径，护理部负责组织护士长修订护理路径。医务科、护理部负责临床路径管理的综合考评，信息科（和病案室）负责相关病案信息收集、统计工作，财务科和医保办负责收费的实时监控。
3.各临床科室必须成立实施小组，所有成员对临床路径知识及相关内容进行认真学习，并在各职能部门的指导下对科室病种临床路径标准进行修订，有计划地组织科室医护培训、实施临床路径管理。
4.工作职责
（1）管理委员会职责：①制定临床路径实施方案并组织实施。 ②明确各有关部门的职责并负责组织协调各部门工作。 ③确定实施临床路径管理病种与标准。 ④组织人员培训。 ⑤督查工作进展情况，实施临床路径的效益评价。 ⑥定期召开专题会议，研究解决实施中存在的问题，改进工作方法，促进医疗质量的全面提高。
（2）临床医生职责：①参与修订临床路径中与医疗相关的措施。 ②决定病人是否进入或退出临床路径，并填写在临床路径记录本中注明。③临床路径表内治疗项目的确定、计划和执行。 ④对病人的康复进行评估，是否合乎临床路径的预期目标。 ⑤定期阅读变异分析报告，提议讨论需要改良服务的项目。
（3）护士职责: ①依据护理操作规程，讨论与确定与护理服务相关的部分。 ②监测临床路径表上应执行的项目。 ③负责病人的活动、饮食和相关的护理措施。 ④协助和协调病人按时完成项目。 ⑤记录和评价是否达到预期结果。 ⑥负责提供病人与家属的健康教育。 ⑦制定和执行出院计划。 ⑧有变异时，仔细记录变异，与护士长和医生讨论并加以处理。 ⑨定期阅读变异分析报告，参与小组讨论并提议需要改良服务的项目。
（4）药剂科的职责: ①监测合理用药。 ②在保证质量的基础上，降低用药成本。 ③协助处理与药物有关的变异。
（5）临床辅助科室（检验科、影像科）职责: ①执行临床路径表上本科室执行的项目。 ②协助处理与本科室有关的变异。
（二）临床路径的病种选择
医务科将卫生部临床路径病种及标准下发各相关科室，科室临床小组结合我院实际情况组织讨论，选出切实符合我院工作实际的病种，报临床路径领导小组审议修订后实施。
四、临床路径的实施
（一）临床路径标准的修订
各科室临床路径小组根据卫生部制定的病种临床路径管理标准，结合临床工作实际情况，选择适当的病种，修订临床路径标准及临床路径表，上报临床路径管理小组审议通过后实施。
（二）确定标准化医嘱
标准化医嘱，是指依据某一病种的病情发展与变化，制定出该病种基本的、必要的、常规的医嘱，如治疗、用药、检查等等。标准化的医嘱与临床路径的内容相对应，使之相对全面化、程序化、并相对固定，方便临床路径的顺序进行。
（三）培训
实施之前召开专题会议，对各专业人员进行系统培训，使医、护、药、技及其他各科室人员明确各自职责。另外采取院刊、板报等多种形式，宣传临床路径实施的意义和进展情况。
（四）试行
通过临床试行对临床路径进行检测，发现存在的问题，加以改进，逐步完善。
（五）追踪与评价
实施临床路径的宗旨是为患者提供最优质的医疗服务，因此每次每一种疾病的临床路径实施后，都要对实施过程进行客观分析与评价，并进行阶段性总结，上报临床路径管理委员会，定期对临床路径实施情况进行分析、总结和通报。
五、实施临床路径管理的相关要点
（一）规范临床抗菌药物应用。
严格遵照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗生素分级使用》等执行，改善抗菌药物使用不规范状况。
（二）按我院医院感染控制方案，强化院内感染管理。
（三）加强危重病人和围手术期病人管理，认真落实危重病人报告、重大手术术前讨论、审批等医疗核心制度，规范医疗行为，确保医疗安全。
（四）合理检查，合理治疗、合理用药。
六、临床路径管理的保障措施
（一）各相关科室务必认真学习临床路径知识，按照病种临床路径管理标准和方法实施确定病种的临床路径管理，由科室质控小组负责日常督查，以规范诊疗行为，确保医疗服务质量的稳步提高。
（二）强化监管
单病种临床路径管理实行“检查、备案和督查”制度。院领导小组每季度组织相关人员对试点病种进行有计划的综合质量检查，了解病种的费用变动情况，定期考核入院人数、平均住院天数、平均药品费用、检查项目所占比例、治疗有效率、手术切口甲级愈合率、病人满意度、临床工作人员满意度等指标，进行路径管理效果评价。定期对药品进行筛选，降低药品费用；定期对临床路径管理效果进行通报。
（三）严格考核
临床路径考评结果纳入医院绩效考核同劳务分配直接挂钩，严格奖惩兑现。
(四)积极探索、总结提高。
临床路径管理工作是一项全新的工作任务，国内可借鉴的成熟经验很少，我们要在工作中认真学习、深入研究、加强交流、大胆探索、勇于创新、以饱满的热情投入到这项工作中去。不断提高医疗质量和效率，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。