新农合2015实施方案
为做好20XX年新型农村合作医疗（以下简称新农合）工作，进一步推进我市农村医疗保障制度持续健康发展，更好地为广大农民群众提供健康保障，按照省、绥化市关于新型农村合作医疗工作的相关要求，结合我市实际，特制定本方案。
一、筹资工作
（一）工作目标
20XX年各乡镇（办事处）参合率要保持在98%以上。
（二）筹资标准
20XX年各级财政补助参合农民每人360元/年，参合农民个人缴费90元/年。
（三）筹资时间
20XX年12月1日正式启动，20XX年1月10日集中筹资结束，各乡镇（办事处）完成应参合人口的费用收缴工作。
（四）筹资对象
1.各乡镇（办事处）辖区内具有农业户籍的居民；在农村长期生活居住的外地农业户籍人员，必须要以户为单位整户参加新农合，对于无法与外出务工亲属联系的老人、儿童可以独立参合。
2.各乡镇（办事处）结合当地实际情况，可以将本辖区内没有享受到国家其他医疗保险政策的居民吸收到新农合中。一定要坚持三个原则：一是自愿参合原则；二是以确定没有参加国家其他医疗保险为前提；三是有能力缴纳新农合个人应缴纳的资金。
3.开展新生儿预参合，农村参合孕妇在怀孕期间，凭诊断证明，可允许在本缴费周期内为未出生的婴儿办理参合手续，未参合的新生婴儿不享受新农合政策。
4.农村“三户”（五保户、低保户、优抚户）人员，参合资金由市民政局统一缴到市财政局，要在12月底前将“三户”名单提供给市合管办。各乡镇（办事处）根据“三户”名单统一开具收据，各乡镇（办事处）在缴费时要认真核对“三户”名单，并将名单提供给各村委会，避免重复收缴。
（五）工作要求
1.加强政策宣传。继续深入开展“农合政策进万家活动”，进一步加大新农合制度的宣传和发动工作。各乡镇（办事处）、相关部门要组织人员，坚持干部深入到户、宣传品发放到户、资金收缴到户，采取多种形式，准确宣传新农合政策，要多用农民身边的实例进行宣传，避免夸大、虚假宣传误导参合农民。要以宣传参合的重要意义、新农合的基本知识、新农合补偿政策和补偿办法、参合农民的便捷与实惠等为主要内容，深入开展新农合政策宣传，提高农民自觉参合意识，做到家喻户晓、人人皆知。
2.规范缴费行为。参合农民个人缴费，由乡镇政府（办事处）组织，各村统一向农户收取，并与农户签订参合协议。收费的同时必须为缴费农民开具省财政厅印制的合作医疗专用收据，收款人签字，加盖收款单位公章。收费票据上必须按参合人员身份证或户口认真填写参合人员姓名，做到人数和缴款金额相符，在缴款人一栏填写户主姓名，备注栏必须填全参合人员姓名。票据开具过程中如有错误不得涂改，作废重开，作废联不得撕毁，必须两联都在。票据不得丢失或损毁，因票据丢失造成的一切后果将由乡镇（办事处）相关责任人承担。收款结束后，乡镇（办事处）财政所要按票据管理要求，将参合人数、姓名、票据号按顺序录入微机，存入U盘和缴费票据于20XX年3月底前一并上报市合管办。乡镇（办事处）卫生院要及时验证，并及时将医疗证发放到农民手中。参合农民要将收据粘贴在医疗证最后一页，认真保管。各乡镇（办事处）收缴的参合资金，要定期汇入市新农合基金专户，每周五将缴费情况上报督查室，督查室将对各乡镇（办事处）缴费情况进行定期通报。
3.规范信息采集。各乡镇（办事处）收费人员要认真填写《参合人员登记表》，《参合人员登记表》一式三份，并由填表人签字，加盖印章。一份乡镇（办事处）留存，一份乡镇（办事处）卫生院留存，一份缴费结束后上报市合管办备案。各乡镇（办事处）要认真核对《参合人员登记表》，保证参合人数和缴款金额一致。乡镇（办事处）会同乡镇（办事处）卫生院对参合人员网络信息进行登记确认，确保新年度参合人员网络信息同登记表相符。凡因《参合人员登记表》辨认不清、信息不全、信息错误或漏填、错录、漏录等原因而造成农民不能正常核销和错误信息不能更改的，分别由各村填写人员及卫生院信息录入、校对人员承担责任。
实施商业大病保险后，当年3月末要将全市参合信息移交给省人保财险总公司，移交后参合人员姓名、身份证号码出现差错要经过省人保财险总公司进行更改。省人保财险总公司要求不允许更改参合信息，因此，必须同参合农民本人身份证或户口进行严格核对，确保参合信息采集做到准确无误。
二、补偿标准
20XX年，我市新农合补偿模式为：家庭账户+门诊统筹+住院统筹。基金分配为：家庭账户18元/人，门诊统筹基金基数为72元/人，住院统筹基金基数为360元/人（其中，购买商业大病保险资金20元/人）。
（一）家庭账户
按照《黑龙江省卫生计生委关于做好20XX年新农合相关工作的通知》（黑卫指导发〔20XX〕159号）文件精神，我市20XX年家庭账户设置为每人18元，补偿比例100%。
（二）门诊统筹补偿
门诊统筹按照“普通门诊+慢病门诊+大病门诊+中药试点门诊”的补偿模式。
1.普通门诊补偿。按照自愿使用和按需使用的原则，开展范围为乡、村两级定点医疗机构，市级及市域外医院不开展门诊统筹补偿。可以使用西药，也可以使用中药，中草药、中医适宜技术处方必须由经注册的中医、中西医结合专业的执业医师或执业助理医师开具。
补偿不设起付线，补偿比例70%，个人限额35元，家庭封顶，家庭成员共同使用，可一次性使用或分次使用，当年使用当年结算，如果当年没有使用或当年没有用完，则不予个人结转下年，结转入统筹基金。
2.慢病门诊补偿。确定21种慢性疾病进行门诊补偿，分别是：（1）糖尿病；（2）冠心病；（3）脑出血；（4）脑梗塞；（5）慢性阻塞性肺部疾病；（6）乙肝；（7）慢性肾炎；（8）肝硬化；（9）精神分裂症；（10）癫痫；（11）高血压；（12）肺心病；（13）风湿性关节炎；（14）甲亢；（15）胰腺炎；（16）哮喘；（17）类风湿性关节炎；（18）慢性心力衰竭；（19）尿毒症（非透析类）；（20）再生障碍性贫血；（21）血友病。补偿不设起付线，补偿比例为70%，最高封顶线为4000元。
3.大病门诊补偿。确定4种疾病进行门诊大病补偿，分别是：（1）恶性肿瘤放化疗；（2）器官移植抗排异治疗；（3）系统性红斑狼疮（合并心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者）；（4）白血病放化疗。补偿不设起付线，补偿比例为70%，最高封顶线为20,000元。
20XX年，将对终末期肾病血液透析实施免费治疗，待省实施方案下发后按文件执行。
4.中草药试点补偿。继续在市中医院、市第二中医院（骨伤医院）开展中草药试点补偿，在试点单位门诊就诊使用中草药饮片治疗的，可获得新农合补偿，补偿不设起付线，补偿比例50%。门诊慢病、门诊大病患者不能同时获得中药门诊补偿。
（三）住院统筹补偿
1.住院补偿以分级别按比例报销为主，补偿封顶线为120,000元。乡镇（办事处）卫生院起付线100元，报销比例90%（实施医疗总费用最高限价管理的30个病种报销比例为95%）；市（县）定点医院住院报销起付线为500元，报销比例为70%（实施医疗总费用最高限价管理的65个病种报销比例为75%）；市（县）域外定点医院住院报销起付线为800元，报销比例为45%；在相临的兰西县、安达市、肇州县的新农合定点医疗机构住院按市域内县级医疗机构标准报销；在市（县）域外非定点公立医疗机构住院，或未办理转诊、登记手续的，起付线800元，报销比例为25%；在非定点私立医疗机构就医原则上不予报销。
2.创伤类疾病住院补偿：市（县）域内定点医院住院报销起付线为1000元，市（县）域外定点医院住院报销起付线为1500元，补偿比例30%〈在市（县）域外非定点公立医疗机构就诊或未转诊和登记手续不全的补偿比例为20%〉，封顶线为15,000元。
3.实施医疗总费用最高限价管理和分级诊疗制度，按照《关于肇东市新农合医疗机构实施医疗总费用最高限价管理的通知》（肇卫发〔20XX〕29号）和《肇东市新型农村合作医疗分级诊疗制度实施细则（试行）》（肇卫合发〔20XX〕8号）文件执行。
4.正常产实施单病种最高限价管理，医药费用原则上不能超过1000元，新农合报销700元；医药费用低于700元，按医药费金额报销。
5.住院患者材料费补偿：鼓励参合农民使用国产的、单位价格相对低廉的医学材料。国产单位价格500元以上的医学材料将所使用的材料费用的50%计入住院总费用；进口单位价格500元以上的医学材料将所使用的材料费用的40%计入住院总费用，再按照相应级别医疗机构的补偿标准进行补偿。
6.新农合患者在各级各类医疗机构住院时，如涉及手术治疗的疾病，术中使用光导纤维、自凝刀、腹腔镜、腔导介入等非常规特殊治疗费用40%计入住院总费用，再按照相应级别医疗机构的补偿标准进行补偿。
7.白血病、再生障碍性贫血、骨髓异常细胞增多症、血友病等补血费用，原则上按25%报销。
8.20XX年继续实施重特大疾病补偿，对《黑龙江省20XX年新农合重特大疾病保障方案（试行）》（黑卫农发〔20XX〕168号）文件规定的22种疾病，经市合管办开具重特大疾病转诊单，在省承诺价格的定点医院治疗，在限价范围内去除起付线按70%报销。
9.新农合购买商业大病保险工作，按照《绥化市新农合大病保险实施方案》（绥政办发〔20XX〕48号）文件要求，大病商业保险每人应交纳的20元保费，从新农合统筹基金中缴纳，不再向参合农民另行收取。报销标准为在新农合报销补偿的基础上，参合农民个人负担的合规费用扣除10,000元起付线后，商业保险机构报销补偿50%，补偿封顶线为20万元。
三、补偿办法
参合农民患病时，须携带本人身份证、合作医疗证，到定点医疗机构就医。
（一）家庭账户
在辖区内乡镇（办事处）卫生院和指定的村卫生所（室）门诊就诊，医疗机构当即减免。在乡村两级定点医疗机构门诊和住院时首先使用。参合农民的家庭账户资金当年未使用或有剩余的，可结转下一年度使用，但不能抵缴下一年度参合缴费资金。
（二）普通门诊
参合农民普通门诊就诊时，凭合作医疗证、身份证在户口所在的定点村卫生所（室）和乡镇（办事处）卫生院进行门诊诊治，经主治医生根据病情开具处方，参合农民到收款处交款后，到药局领取药品或进行检查治疗，凭复写处方和相应门诊票据在该定点医疗机构核算报销。医疗机构先行垫付补偿款，由乡镇（办事处）卫生院负责审核和管理，统一上报市合管办复审。
（三）门诊慢病
按照《肇东市新型农村合作医疗门诊慢性疾病鉴定补偿管理办法》（肇卫合发〔20XX〕3号）文件规定，20XX年慢性病继续实行医疗专家组集中鉴定，年初（正月十六至正月底）市合管办组织专家组在市内指定医院进行集中鉴定。市合管办根据鉴定结果，对慢病患者登记建档，统一办理慢性病诊疗卡。慢病患者持医疗证和诊疗卡在市、乡两级定点医疗机构就诊治疗，到市域外治疗必须在定点公立医疗机构就医方可报销。市合管办对门诊慢病费用实行年底一次性结报，当年12月1日至10日，患者持医疗证、身份证、邮政储蓄存折、慢病卡、处方、收据到所在乡镇（办事处）卫生院办理审核手续，由乡镇（办事处）卫生院统一上报市合管办复审。12月10日之后报销的原则上在原报销比例基础上扣减10个百分点予以报销；超过3个月原则上不予报销。
（四）门诊大病
参照住院补偿办法执行，报销时须提供门诊诊疗记录，可即时结报，也可年底一次性结报。
（五）住院补偿
参合患者应在出院后及时报销医药费，跨年度报销患者须经市合管办核实后补偿。
1.在市内定点医院住院，实行定点医院垫付制。患者出院后，持身份证、合作医疗证、病历复印件、医药费清单、医药费票据到就诊医院合管科进行即时结报，领取补偿款。
2.在市域外住院治疗的患者，出院后持身份证、合作医疗证、病历复印件、医药费清单、医药费票据、邮政储蓄存折、转诊单在就诊医院进行即时结报（全省联网直报后），或到市合管办办理补偿手续（全省没有联网直报之前）。同时，也可以委托当地卫生院合管科代办，但所有新农合代办业务不得收取任何费用，均为无偿行为。
3.在市域外省厅确定的定点医疗机构住院，患者应在住院5个工作日内到市人民医院、市第一医院、市保健院办理出市转诊手续，并到市合管办登记备案。未及时办理转诊的可在入院5个工作日内补办手续；在外地务工、串亲或长期居住的参合农民应在入院5个工作日内向市合管办报告登记，并出具外出务工、串亲、居住等相关证明；急、重、危患者须在入院5个工作日内向市合管办报告登记；精神病患者须在入院5个工作日内向市合管办报告登记。
四、不予补偿范围
（一）《国家基本药物目录》、《黑龙江省新农合用药目录》以外药品和进口药品。
（二）医疗服务项目费用。挂号费、诊疗资料工本费、就（转）诊交通费、空调费、取暖费、陪护费、护工费、非治疗性膳食费、生活用品费、煎药费、中药加工费、院外会诊费、远程诊疗费、检查治疗附加费、超标准床位费等，及医疗机构自行提高医疗服务设施收费标准的费用或自定的收费项目。
（三）非疾病治疗项目费用。各种美容、减肥、增胖、增高、健美、戒烟等诊疗项目；各种非功能型整容、矫形手术和生理缺陷治疗等；各种预防、体检、保健性的诊疗等项目；各种医疗咨询、预测、鉴定、健康指导等项目。
（四）诊疗设备及医用材料费用。应用正电子发射断层装置PET、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目；眼镜、义齿、假肢、助听器等康复性器具费用；各种自用检查检测仪（器）、治疗仪（器）、理疗仪（器）、按摩器和磁疗用品等治疗器械。
（五）治疗项目费用。各类器官或组织移植的人类器官源或组织源以及获取器官源、组织源等相关手术；氦氖激光血管内照射、麻醉手术后镇痛新技术、内镜逆行阑尾造影术等常规治疗外收费较高的诊疗项目；近视眼（散光）矫正术，镶牙、种植牙、牙齿矫治等诊疗项目，输血或血液制品费用（含成分输血）和血费互助金，各种不育（孕）症、性功能障碍和计划生育等诊疗项目；肿瘤生物治疗、蓝（臭）氧治疗、气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法等辅助治疗项目。
（六）其他项目费用。打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、性传播疾病、违法犯罪等引发的诊疗项目；公（工）伤、受雇佣致伤、交通事故、医疗事故等法律法规规定应由第三者承担责任的；有专项经费支持的各种疾病防治项目，如结核病防治、艾滋病防治、血吸虫防治、地方病防治等；免费治疗的疾病项目、减免费用的治疗项目减免费用部分。
本方案自20XX年1月1日起施行。
大丰市20XX年度新型农村合作医疗实施方案
根据《国家卫生计生委办公厅关于做好新型农村合作医疗几项重点工作的通知》（国卫办基层发〔20XX〕39号）、《江苏省新型农村合作医疗条例》和《盐城市20XX年度新型农村合作医疗实施方案》等文件精神，为进一步完善全市新型农村合作医疗（简称新农合）制度，确保参合率稳定在98%以上、门诊和住院政策范围内医药费用补偿比分别达到50%和75%，特制定本方案。
一、参合对象与参合办法
1、农村居民（含农村中小学生）以户为单位参加新农合，居住在乡镇的城镇居民未参加城镇职工医保和城镇居民医保的可以参加新农合。
2、农村居民因婚嫁、就学、来丰务工等原因户口迁入本地或在本地长期生活的，未参加或者停止参加其他基本医疗保险的，可参加当地的新农合。
3、在新农合上一个缴费期至下一个缴费期之间出生的婴儿、退役的士兵，可以参加当年度的新农合。婴儿出生之日起十五个工作日内，父母为其申请参加新农合的，其自出生之日起产生的医药费用纳入新农合基金补偿范围（12月底出生的只能在当年度参加）。缴费期超过15个工作日时限的延期2个月享受补偿。
4、已参加新农合的人员，不得重复参加城镇居民医保或其他基本医疗保险。
二、资金筹集、管理与使用
（一）筹资标准
1、全市新农合最低筹资标准为480元/年，其中个人缴费100元，各级财政补助380元。
2、婴儿、退役士兵在筹资结束后到当年度2月底前参合的，缴纳100元个人费用部分，在3月1日至当年年底前参合的，缴纳480元。
3、来丰务工、就学等在本地长期居住的外籍人员参加新农合，缴纳筹资标准全额费用480元。
（二）筹资办法
1、各地政府及其派出机构负责新农合筹资工作，镇财政所牵头做好筹资票据领发及资金收缴管理，村民委员会协助镇政府做好筹资与宣传发动工作，镇、村医疗卫生机构要积极配合参与筹资工作。
2、积极推行定时间、定地点的“两定筹资”。村民委员会要通知辖区居民在规定时间到指定地点缴纳个人参合费用，并向办理缴费人员提供全省统一的基本信息。
3、个人参合经费的收缴工作原则上在上年12月底前完成,县级财政补助资金在当年9月底前拨付到位，并完成省级补助经费的申报工作。
（三）资金使用
1、新农合资金用于参合病人的门诊和住院费用补偿，以及为参合群众缴纳新农合大病保险参保费用。实行门诊、住院总额预算管理，门诊统筹资金占年度筹资总额的20-25%，用于住院补偿的资金占比不超过75%；农村居民大病保险保费按每参合居民15元从历史结余中支付。
2、新农合基金年度结余控制在10%以内，累计结余控制在20%以内（含风险基金）。
（四）资金管理
1、新农合基金收入包括参加人个人缴费、财政补助资金、农村集体经济组织扶持资金、社会捐赠资金、利息收入和其他收入，应直接缴入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用。
2、卫生、财政、新农合经办机构要严格执行《新型农村合作医疗基金财务制度》和《新型农村合作医疗基金会计制度》的各项规定，规范资金管理。审计部门要加强审计监督，保障基金安全。
三、补偿标准
（一）门诊补偿
1．普通门诊补偿
普通门诊补偿不设起付线，镇、村两级定点医疗机构补偿比例分别为40%、50%。县级医疗机构的普通门诊常规检查费补偿30%。实施乡村医生签约服务的参合居民，其卫生室慢病针对药费可纳入慢病门诊，村卫生室门诊预算总额（卫生局签约服务考核达标后）相应提高。实施基本药物零差率销售的基层医疗机构收取的一般诊疗费新农合补偿80%。
2．特殊病种大额门诊补偿
需要长期门诊治疗的慢性病纳入门诊特殊病种管理，明确县级及以上医院予以确认纳入健康（慢病）档案管理。针对慢性病或特殊病种的专项且在政策范围内的门诊药费参照住院补偿标准予以结报，年起付线300元。
慢性病：高血压（2-3级）、糖尿病、慢性溃疡性结肠炎、结核病、慢性肾脏疾病、甲状腺功能亢进或减退、银屑病、类风湿病、冠心病、肺心病，年度封顶4000元；
特殊病种：恶性肿瘤（纳入重大疾病保障病种除外）、慢性肾功能不全（血透除外）、精神病（纳入重大疾病保障病种除外）、再生障碍性贫血、脑血管意外（出血）恢复期、慢性活动性肝炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、皮肌炎、强直性脊柱炎、帕金森病，年度封顶10000元。
（二）住院补偿
1．普通住院补偿
（1）起付线（单位：元）（见附表1）
（2）补偿比例（见附表2）
备注1：体内植入和治疗项目许可的医用耗材（政府采购价内）每住院次价格合计在200元以下的按照100%纳入可补偿费用；在200-5000元之间的按照80%比例纳入可补偿费用，在5001-30000元之间的按照50%比例纳入可补偿费用，在30001以上-60000元按30%比例纳入可补偿费用，60000元以上部分不纳入可补偿费用。
备注2：省级指盐城市外本省的三级医院。
备注3：实行单病种结算方式的仍按原规定执行。
2．重大疾病医疗保障
纳入农村重大疾病医疗保障范围的病种有：儿童先天性心脏病、白血病，宫颈癌，乳腺癌，重性精神病，终末期肾病，耐多药肺结核，艾滋病机会性感染，肺癌，食道癌，胃癌，结肠癌，直肠癌，慢性粒细胞白血病，急性心肌梗塞，脑梗死，血友病，Ⅰ型糖尿病，甲亢，唇腭裂，儿童苯丙酮尿症和尿道下裂。以上病种的救治补偿，按照省、市制定的实施方案执行，实行定限额收费、定额补偿。
3．意外伤害补偿
因意外伤害发生的医药费用，凭事发地公安、人社等证明排除本实施方案规定的不予补偿范围其他类第（3）项内容，再经调查后按补偿政策补偿，次补偿限额6000元。
4．大病保险
保障对象：当年度参加新农合的本市农村居民。
保障范围：当年度在定点医院住院（包括慢病门诊）发生的高额医疗费用，由新农合按政策报销后，年内个人累计合规医疗费用超过起付线以上部分纳入大病保险保障范围，合规医疗费用按照当年我市新农合补偿规定执行（不包括每次住院报销起付线标准以下个人负担部分）。
不属新农合门诊慢病病种，但确需常年在定点医院门诊治疗和用药的（不含检查费）。
起付线：20XX年，新农合大病保险起付线为12000元（低保、特困、重残人员、门诊非特种慢病起付线减半），年内只扣一次。
保障水平：起付线以上至5万元，补偿50%；5万元至10万元，补偿60%；10万元以上，补偿70%。未执行转诊补偿比下浮15个百分点。
其他事项仍按20XX年《大丰市新型农村合作医疗大病保险实施办法（试行）》的通知执行。
（三）补偿范围：
1．补偿范围：
列入《国家基本药物目录》、《江苏省增补目录》、《江苏省新型农村合作医疗药物目录（20XX修订版）》、《盐城市新农合市级定点医疗机构补充药物目录（20XX修订版）》内的药品；《盐城市新农合异地就医诊疗服务项目目录》规定的诊疗项目；规定的新生儿疾病筛查项目；医用耗材。
2．不予补偿范围：
a、综合医疗服务类
挂号费、体检费、救护车费、陪护床费、会诊费、静脉氧输液仪给氧、家庭巡诊费、保健访视、传染病访视、出诊费、建立健康档案、疾病健康教育、降（保）温费、陪护费、尸体料理费等。
b、医技诊疗类
（1）尸体解剖与防腐处理。
（2）性病、各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。
（3）自身免疫病的实验诊断蛋白芯片法、遗传疾病的分子生物学诊断、分子病理学诊断技术等。
（4）医疗鉴定及各种科研性临床验证诊疗项目。
（5）正电子发射计算机断层显象（PET）、电子束CT、照相与录像监测。
（6）省物价部门未定价的项目（除医用特殊材料外）。
c、临床诊疗及手术项目类
（1）皮肤、血管、骨、骨髓、角膜、瓣膜、肾、肝以外的组织移植（移植手术后服用抗排异药物纳入新农合支付范围）。
（2）口腔科类正畸、正颌、口腔种植、口腔修复等诊疗项目。
（3）涉及义眼、助听器、眼镜、近视眼的诊疗项目。
（4）各种美容、健美项目，减肥、增胖、增高项目以及非功能性整容、矫形手术、运动和康复治疗等。
（5）特需服务类。
（6）未开展项目及其他功效不确切、科研性、临床验证性的诊疗项目。
d、中医及民族医学诊疗类
推拿、中药蒸汽浴、足底反射治疗、医疗气功治疗、辩证施膳指导、煎药、膏方等。
e、特殊医用材料类
（1）物价、卫生部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
（2）属于美容、健美、保健项目及非功能性整容、矫形手术使用的特殊医用材料类。
（3）自费治疗项目使用的医用材料。
（4）各类器官或组织移植的器官源或组织源。
f、生活服务项目和服务设施类
（1）电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费。
（2）膳食费。
（3）文娱活动费以及其他特需生活服务费用。
g、其他
（1）省市物价、卫生部门未明确规定的医疗服务项目及价格的医疗费用。
（2）超过物价部门规定标准多收取的各项费用。
（3）因酗酒、吸毒、自伤自残、自杀、工伤、交通事故、医疗事故、打架斗殴、违规违章、违法、犯罪、计划生育手术及后遗症、法规规定的其他情形所发生的医药费用。
（4）血液及血液制品费用。
（5）按照规定应当由工伤或者生育保险基金、第三人、公共卫生负担的医药费用。
（6）境外就医发生的医药费用。
（7）非医药费用原始发票、非合法医疗机构出具的国家财政统一监制的医药费用票据。
（四）封顶线
20XX年：年补偿普通门诊800元（慢性病4000元，特殊病种10000元）；年住院补偿20万。
四、就医补偿程序
1、参合者凭新农合卡和身份证或户口簿在村、镇医疗机构就诊；转外就医必须办理转诊手续，逐步过渡到逐级转诊至县级、市级、省级、省外医院。急诊、危重病先治疗者，需在就诊之日起，15个工作日内至统筹地区合管办办理急诊、危重病转诊登记备案手续；常年在外地工作生活的参合者外出前须办理异地就医登记，在异地约定医院就医。参照同等级别下浮10个百分点。
2、统筹区域内就医实时补偿；转诊至市、省、省外签约联网医院的病例联网实时补偿；办理转诊或者异地居住登记、持有异地长期工作生活的暂住证（居住证）、房产证，并在指定医院就诊的病例出院后凭本人身份证或户口本、新农合卡、出院记录、转诊证明、费用清单、原始发票，在乡镇合管办办理住院费用审批补偿手续。
3、没有办理转诊手续在我市定点转诊医院就诊发生的医药费补偿比下浮15个百分点补偿；在非我市定点转诊医院（但是当地新农合定点医院）就医发生的医药费用按照同级医疗机构补偿标准的50%补偿。
4、接受的医疗服务有专项资金补助的、有医疗机构减免费用的，以参合农村居民实际支付部分为基数给予补偿。
5、实施住院按单病种结算的医疗费用补偿，按单病种结算规定执行。
6、跨年度住院医药费，在次年3月份前补偿完毕，但必须连续参保方可享受连续补偿。
五、综合管理
1、切实推进新农合支付方式改革。加强核心运行指标监测，做到机构和病种全覆盖。全面开展定点医疗机构信用等级评价，强化定点医疗机构基金风险共担机制，促进定点医疗机构主动参与做好支付方式改革工作，保障基金安全平稳运行。
2、严格执行新农合分级诊疗规定。各镇及各定点医疗机构要将当地新农合补偿实施方案以通俗语言和模拟案例进行解读，并制作宣传板，在当地基层医疗机构长期宣传、公布，着力引导参合农民首选当地基层医疗机构就诊，理性选择定点医疗机构就诊，减少医疗广告对参合农民就医的误导。各级定点医疗机构收治不符合入院标准的参合病人所产生的补偿支出由定点医疗机构全额承担，收治应由下级定点医疗机构承担的非急危重症患者、择期手术病人，所产生的补偿支出由定点医疗机构部分承担。对于基层医疗卫生机构违反规定推诿本级承担的病人、越级转诊病人，各地要加大对基层医疗机构和接收医院的处罚力度，以维持正常的诊疗秩序，要确保以县为单位县外转诊率控制在10%以内。
3、通过市卫生局特色科室评定的乡镇卫生院被认定为全市镇级定点医疗机构，特色科室发生的合规医疗费用在全市各统筹地区参照本地区镇级医疗机构补偿。
4、大病保险、医疗救助与新农合基本医疗保险实行“一站式”结算，相关承办机构应在参合人员出院前完成报销资格审核，通知定点医疗机构，由定点医疗机构先行垫付补偿或报销费用。承办机构在每月5日前将上一个月赔付资金拨付到县级合管办新农合基金支出专户，由县合管办按月拨付相关定点医疗机构。
根据《江苏省新型农村合作医疗条例》、《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》、《连云港市城乡居民大病保险实施方案（试行）》等文件精神，为进一步提高我市新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）保障水平，统一全市新农合补偿政策，确保20XX年度工作目标圆满完成，特制定本方案。
一、参合对象与参合办法
（一）参合对象
我市新农合参合对象范围为全市范围内没有参加城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的所有农村居民以及居住在乡镇的城镇居民。市区范围内的农垦系统、农场、林场中属于农业人口的居民，按照自愿和属地化原则纳入市区新农合参合范围；居住在乡镇的城镇居民，可以参加各统筹区新农合，并享受相应的政府补贴政策。
赣榆区在行政区划调整过渡阶段的新型农村合作医疗参照县级管理体制执行。
（二）参合办法
1、参合对象以户为单位参加新农合。
2、第四季度为下一年新农合筹资缴费时间，具体筹资事项及开始时间由各统筹区政府相关部门另行通知。
3、外出务工人员的个人参合费用收缴时间可延长至20XX年2月28日。
4、筹资工作结束后当年出生的新生儿，父母有一方参加新农合的，可在出生后15个工作日内参加当地新农合，自出生日起享受新农合待遇；超出15个工作日办理新农合的，自生效30天后发生的医疗费用享受新农合待遇。退伍士兵中途参合的，自生效30天后发生的医疗费用享受新农合待遇。
5、参加新农合的人员，同时参加城镇职工或城镇居民医疗保险的，不享受新农合政策待遇，个人参合费用不予退还。
二、资金筹集、管理与使用
（一）筹资标准
1、20XX年全市新农合筹资标准调整为460元，其中个人缴费100元，各级财政补助标准360元，市财政补助标准不变。
2、外出务工人员在2月底前参合的，个人缴费标准不变，在缴费次月起享受当年度新农合政策待遇。新生儿和退伍士兵中途参合的，缴费标准为当年全额筹资标准。
（二）筹资办法
1、各地政府及其派出机构负责新农合筹资工作，村民委员会协助镇政府（街道办事处）做好筹资与宣传发动工作，镇、村卫生机构要主动参与筹资工作。
2、各地要实行“两定筹资”（定时间、定地点）。村民委员会要通知辖区居民在规定时间到指定地点缴纳个人参合费用，并主动向办理缴费人员提供参合人的身份证信息和联系电话。
3、各级财政补助资金按省有关规定及时拨付到位，并及时完成省级补助经费的申报工作。
4、农村五保户、低保户、重点优抚对象等医疗救助对象参加新农合，个人应缴纳的参合费用由当地财政部门从医疗救助资金中支付。
（三）资金使用
1、新农合资金用于参合病人的门诊和住院补偿，以及为参合群众缴纳新农合大病保险参保费用，并实行门诊、住院总额预算管理。其中门诊补偿控制在20%左右，住院补偿的资金控制在75%左右，新农合大病保险经费占总筹资的5%左右。
2、新农合年度基金结余要控制在10%以内，累计基金结余要控制在20%以内（含风险基金），其中风险基金不超过年度筹资总额的10%。基金当年入不敷出时，经办机构可动用统筹基金历年结余中的存款，历年结余仍不足时动用风险基金。
（四）资金管理
1、新农合基金收入包括农民个人缴费收入、农村医疗救助资助收入、集体扶持收入、政府资助收入、利息收入和其他收入，应直接缴入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用。
2、各县（区）财政、卫生、新农合经办机构要严格执行《新型农村合作医疗基金财务制度》和《新型农村合作医疗基金会计制度》的各项规定，认真履行职责，相关部门要加强审计监督，保证基金安全。
三、补偿标准
（一）起付线与封顶线
1、乡（镇）、村定点医疗机构门诊费用补偿不设起付线，市外、市、县、乡（镇）定点医疗机构住院费用补偿设起付线，分别为1000元、800元、600元和300元。
2、门诊年度补偿封顶线为年度个人筹资标准的3倍。
3、个人年度住院费用补偿封顶线为20万元，纳入农村重大疾病医疗保障试点范围的，住院补偿上限按照规定标准执行，符合大病保险条件的，按照相关规定执行。
（二）门诊补偿标准
1、普通门诊补偿。参合人员在本县（区）镇、村定点医疗机构就诊，门诊可补偿费用按45％比例补偿。一般诊疗费按有关文件执行。
2、门诊特殊病种补偿。门诊特殊病种纳入按病种付费范围的执行按病种付费标准，未纳入按病种付费的按照相应的住院补偿标准补偿。
（三）普通住院补偿
1、乡（镇）级定点医疗机构。参合人员在乡（镇）级定点医疗机构住院治疗，住院费用可补偿部分减起付线300元后按85%比例补偿。
2、县级定点医疗机构。参合人员在县级定点医疗机构住院治疗，住院费用可补偿部分减起付线600元后，按不低于70%的比例补偿。
3、市级定点医疗机构。参合人员按规定办理转诊手续到市级定点医疗机构住院治疗，住院费用可补偿部分减起付线800元后，按55%比例补偿，实施保底补偿，一般疾病保底补偿的最低实际补偿比为35%，癌症类病人的最低实际补偿比为40%。未经转诊自行到市级定点医疗机构住院治疗的，出院后回参合地经办机构按降低15个百分点的比例报销。
4、赴省级及外地医疗机构（市外）就医。参合人员按规定办理转诊手续前往住院治疗的，住院费用可补偿部分减去起付线1000元后按50%比例补偿，实施保底补偿，一般疾病保底补偿的最低实际补偿比为30%，癌症类病人的最低实际补偿比为35%。未办理转诊手续的新农合不予报销（急危重症患者和长期务工人员除外）。
5、农村重大疾病及按病种。纳入农村重大疾病医疗保障范围或实行按病种的住院病人，在市、县二级定点医疗机构住院治疗，实行限额收费、定额补偿，执行省、市制定的限额收费、定额补偿标准。
6、意外伤害。因自身原因造成意外伤害的，补偿比例按普通住院报销降低30%执行。
7、中医治疗。在市中医院、县中医院、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）使用中医治疗发生的可报医药费用补偿比例提高10%。
（四）新农合大病保险
按市政府城乡居民大病保险实施方案有关规定执行。
（五）不享受新农合补偿的情况
1、自购药品；
2、镶牙、口腔正畸、验光配镜、助听器、人工器官、各类器官或组织移植的器官源或组织源、美容治疗、整容和矫形手术、气功、按摩、家庭病床、特别护理、健康体检、康复性医疗、非医疗性个人服务等项目的费用以及陪客费、中药煎药费、交通费、出诊费、住院期间的杂费等；
3、材料费；
4、保胎、流产、堕胎等及采取其它计划生育措施所需的一切费用，以及由此引起的相关费用；
5、因第三者造成参合人员人身伤害的；
6、参合人因自杀、斗殴、服毒、欺诈、犯罪等故意行为及其家属的故意行为造成伤害所支付的医疗费；
7、因酗酒引起的医疗费用。
8、国家和省规定不予补偿的其他情形。
四、补偿管理
（一）门诊补偿
1、参合人员在本地乡（镇）、村定点医疗机构门诊就诊，凭本人身份证、合作医疗卡（或健康卡），实行现场刷卡结报。
2、门特（慢）病人在县级以上定点医疗机构就诊发生的门诊医药费用，凭本人身份证（户口本）、合作医疗卡（或健康卡），在新农合结报窗口现场刷卡结报。
（二）住院补偿
1、参合人员在各级定点医疗机构住院治疗，入院时凭本人身份证（或户口本）、合作医疗卡（或健康卡）办理入院手续，出院时持医生出具的出院证，实行现场结报。参合人员或其亲属应在补偿单据上签字（或按指印），县以上定点医院应将病人身份证（或户口本）、合作医疗卡（或健康卡）等相关资料复印件汇总上报各统筹区合管办。
2、外出务工和急危重症病人出院后凭本人身份证（或户口本）、合作医疗卡（或健康卡）、出院记录、病历首页（复印件）、住院费用清单、发票，在县级经办机构办理住院费用补偿审批手续，外出务工人员另需提供有效的暂住证、外地务工证明，急危重症病人另需提供急危重症相关证明。
3、因婚嫁等原因，参合人员户口迁入本市其他统筹区，在迁入地各级定点医疗机构发生的住院治疗，按同级定点医疗机构补偿比例，出院后凭本人身份证（或户口本）、合作医疗卡（或健康卡）、出院记录、住院费用清单、发票，在参合地县级经办机构办理住院费用补偿审批手续。
4、参合人员跨年度住院，必须连续参合方可享受全额住院补偿，住院补偿计入出院年度。否则，仅补偿参合年度产生的医药费用。
5、参合人员因病赴市外转诊的，就诊医疗机构须为副省级以上城市公办三甲医院。报销时凭本人身份证（或户口本）、合作医疗卡（或健康卡）、转诊证明、出院记录、病历首页（复印件）、住院费用清单、发票，在各统筹区经办机构办理住院费用补偿审批手续。
（三）稽查审核
1、外伤、中毒病人的现场稽查工作必须在病人出院前完成，最迟不得超过入院后10天。
2、大病保险、委托商业保险公司经办的部分新农合补偿业务，相关承办机构应在参合人员出院前完成报销资格审核，由定点医疗机构先行垫付补偿或报销费用。承办机构在每月10日前将上一个月赔付资金拨付到相关定点医疗机构。
3、对参合农民、定点医疗机构违规发生的不符合补偿规定的费用，经办机构不予结算，并视情节轻重给予相关处理。
4、对新农合和大病保险发生的补偿费用，由县、区合管办或经办机构每月在患者所在村公告栏进行公示。对群众举报的违规补偿及时查处追缴。
五、定点医疗机构管理
各统筹区新农合定点医疗机构实行信用等级管理，并每两年重新核定确认，对违反新农合相关规定的定点医疗机构，责令限期整改，情节严重的取消定点资格。
为进一步深化门诊总额预付制度、按病种限额收费定额补偿、按床日付费等混合支付方式改革，强化定点医疗机构基金风险共担机制，增强各级定点医疗机构的责任意识和风险意识。各级定点医疗机构要认真落实医药费用控制措施，确保实现定点医疗机构住院费用控制目标。
六、推进商业保险机构参与新农合结报服务工作
按照卫生部等四部门《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》和省发改委等六部门《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》要求，认真组织实施农村居民大病保险工作，鼓励各统筹区积极探索商业保险机构经办新农合部分服务。
七、其他要求
各地要积极探索，不断完善和发展新农合制度，切实做好补偿程序的调整和宣传解释工作。
各统筹区应在20XX年12月底前完成补偿方案调整工作，从20XX年1月1日起执行。
本方案实施周期为20XX年一个筹资年度。
为进一步做好医药体制改革工作，根据《关于印发20XX年新型农村合作医疗统筹补偿方案的通知》（赣卫基层字〔20XX〕29号）的文件精神，结合我市实际，特制定本实施方案。
一、基本原则
新型农村合作医疗工作坚持政府组织、以家庭为单位自愿参加原则，参合率稳定在95%以上；坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，合理规避透支风险，充分发挥基金效益；坚持以大病统筹为主，积极探索门诊补偿与住院补偿有效衔接的补偿模式，努力提高参合农民的受益水平和扩大受益面。
二、参合管理
持有农业户口的公民应在户籍所在地以家庭（户口簿上的人数）为单位参加新农合。中小学生随父母参加户籍所在地的新农合。选聘到村任职的高校毕业生在任职期间列入参合对象。超过缴费期限内出生的新生儿，其父母按规定参合的，符合国家计划生育的，不需缴纳参合费，自出生之日起，同等享受新农合的补偿待遇。农村低保、五保供养、重点优抚、失地农民等对象参加新农合，个人缴费按有关规定执行。
三、基金管理
（一）基金筹集
基金筹集实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，积极探索建立稳定可靠、合理增长的筹资机制。按照财政部等三部门《关于提高20XX年新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险筹资标准的通知》（财社发〔20XX〕14号）要求，20XX年新农合个人缴费标准提高到每人每年90元。20XX年农民参合自缴费用从20XX年12月份开始收缴，考虑外出务工农民春节返乡等因素，缴费截止时间可延长到20XX年2月20日。各乡镇（街办）要积极采取农村居民易于接受，简便易行的新农合个人缴费方式，确保参合率达95%以上。可以采取农村居民定时定点交纳、委托乡镇财税所等机构代收、经村民代表大会同意由村民委员会代收或经农村居民同意后由农行通过农村居民的惠农卡账户代缴等方式，逐步变上门收缴为引导农村居民主动缴纳，降低筹资成本，提高工作效率，不论何种缴费方式，在收缴农村居民个人参合自缴费用后，应以村委会或以参合农民家庭为单位开出收费收据。
（二）基金分配
2、大病统筹基金（含门诊统筹基金）。中央及地方财政对参合农民的补助资金以及农村居民参合自缴费用全部计入大病统筹基金。20XX年门诊统筹基金仍然按每人60元的标准从大病统筹基金划分出来，大病统筹基金用于对参合农民住院可报费用达到起付线标准的补偿、门诊大病（慢性病）补偿、门诊统筹补助、住院分娩补偿和大病补充保险等。
四、补偿管理
（一）住院补偿
1、住院补偿设置。
（1）乡级定点医疗机构住院与门诊统筹的衔接
乡级定点医疗机构单次住院实行分段累加补偿，不设起付线，可报费用0元至800元部分按68%报销，800元以上部分补偿比例为90%。
（2）住院起付线。市级以上定点医疗机构设立三级起付线，县（市、区）级为400元，市外600元，其他非定点医疗机构800元，起付线以下为个人自付部分。农村低保对象、五保供养对象在县级定点医疗机构住院，可报费用不设起付线直接按比例补偿。
（3）住院补偿封顶线。住院补偿封顶线为10万元，以当年内实际获得补偿金额累计计算。
（4）住院补偿比例。同级定点医疗机构只设立一个补偿比，市级为80%，市外协议医院为65%，市外定点医疗机构为55%，其他非定点医疗机构为45%。
（5）因意外伤害需住院治疗的患者，其医疗费用在1万元以下的，由当地农医所出具外伤调查证明，符合报销的，按同级别医疗机构补偿比例的80%进行补偿；其医疗费用在1万元以上的，由当地农医所出具外伤调查证明并报市农医局批准，符合报销的，按同级别医疗机构补偿比例的80%进行补偿。
（6）实行住院最低补偿标准。参合农民普通住院可报费用达到起付线后，扣除起付线以外部分实际补偿比不足25%的按25%进行补偿。
（7）统一使用《江西省新型农村合作医疗基本用药目录》。参合农民在所有定点医疗机构住院治疗，使用国家基本药物报销比例比非基本药物提高10%。在实施国家基本药物制度的乡镇卫生院，药事服务费按参合人员住院使用基本药物总量的15%，由新农合基金补偿。
（8）在市级定点医疗机构使用中药和中医传统技术治疗疾病，补偿比较同等级医疗机构西医治疗提高10%。但总的补偿比例不得超过90%。
（9）统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目，按《江西省新型农村合作医疗统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围（修订稿）》（赣合医办字〔20XX〕31号）执行。支付部分费用的诊疗项目费用按70%列入新农合可报费用，其中高值耗材严格执行政府招标采购价格，未经政府招标采购的高值耗材及进口耗材不予支付。
（10）实行住院病人登记报告制度。参合农民因病在定点医疗机构住院的，入院时须凭身份证、户口本及医疗卡到该院农医科予以登记。
（11）因打架、酗酒、自杀、违法犯罪、交通事故(包括酒后驾驶及违反交通规则驾驶)、工(公)伤事故、医疗事故以及其他有第三者责任的意外伤害所发生的医药费用新农合不予补偿。
（12）参合农民急诊在门诊检查后随即住院，当日门诊检查和治疗费用纳入统筹基金补偿范围。
（13）患者入院三日内，经治医生必须填写《新农合住院患者身份确认表》。此表作为患者识别身份报销医药费的原始依据。
2、住院补偿设立补偿时限
（1）在本市范围内住院的患者实行出院即时补偿。超过七天未报销作自动放弃报销处理。
（2）在市外住院
①办理了转院手续并到实行直补定点医院住院的患者，实行出院即时补偿。
②到省内市外未实行直补、定点医院住院的患者出院后一个月内回本市报销，超过一个月作自动放弃报销处理。
③到省外医院住院治疗的患者出院后三个月内回本市报销，超过三个月作自动放弃报销处理。
3、其他专项补偿。
扩大农村居民重大疾病救治范围。在继续做好农村居民耐多药肺结核等15类重大疾病救治工作的基础上，自20XX年1月1日起，在全省范围内将儿童苯丙酮尿症和尿道下裂纳入农村居民重大疾病救治范围，具体要求详见《江西省儿童苯丙酮尿症和尿道下裂纳入农村居民重大疾病救治范围实施方案》。
（二）门诊大病补偿
将精神病、糖尿病、心脏病、慢性肾病、脑卒中后遗症、恶性肿瘤、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、结核病（痰菌试验阳性）、肝硬化腹水、帕金森氏综合症、癫痫和重症肌无力13种门诊慢性病列入门诊大病补偿范围。门诊大病的补偿比例为50%，起付线为0元、封顶线为5000元。同时将恶性肿瘤放疗或化疗、肾衰透析、血友病输血（含Ⅷ因子）、器官移植后抗排斥治疗的医药费用按住院补偿办法进行补偿。肾移植患者口服抗排斥药物的补偿比例为75%，起付线为0元。
门诊大病的报销程序为患者凭新农合卡、身份证、户口本和疾病证明书到市农医局登记备案，根据病情，由市农医局批准到定点单位购药，患者购药时可直接获得补偿，其他未指定单位购药的发票不作为报销凭证。
（三）门诊统筹补偿
1、补偿比例。参合农民在乡级定点医疗机构的单次门诊费用补偿比例为68%，村级定点医疗机构的单次门诊费用补偿比例为80%。门诊报销药品、诊疗项目按新农合基本用药目录和《江西省新型农村合作医疗统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围（修订稿）》（赣合医办字〔20XX〕31号）规定执行。
2、封顶线。参合农民在乡级定点医疗机构门诊就医不受封顶线限制，即乡级门诊统筹补偿不设封顶线。参合农民在村级、市级定点医疗机构门诊就医，门诊统筹补偿实行以户为单位全年封顶，整户封顶线根据户内参合人数计算，人均补偿限额为60元，家庭成员共享。
3、一般诊疗费支付标准
新农合门诊统筹定点的乡镇卫生院和社区卫生服务中心，一般诊疗费每次新农合基金支付8元，患者个人自付2元；新农合门诊统筹定点的一体化管理的村卫生室和社区卫生服务站，一般诊疗费每次新农合基金支付8元，患者个人自付1元。
4、门诊补偿程序。参合农民在乡、村定点医疗机构门诊就诊时，应携带新农合卡，由定点医疗机构全额收取门诊医疗费用，网上填写相关资料，经市农医局审核通过后，即时将补偿款拨入患者的新农合卡内。
5、门诊统筹资金由市农医局统一管理，以乡镇为单位总量控制，不得超支。门诊统筹资金发生透支时，由乡村两级定点医疗机构按比例承担，参合农民不承担门诊统筹基金风险。
五、全面推开大病保险工作。
按照《江西省发展改革委等六部门关于建立和完善城乡居民大病保险制度的意见》（赣发改社会〔20XX〕537号）和《关于印发的通知》（赣卫农卫字〔20XX〕25号）规定，自20XX年1月1日起，我市全面开展大病保险工作。