损失补偿原则典型案例

刘某为自己投保了医疗费用报销保险，由于生病住院花去医疗费用5000元，刘某在社会医疗保险和其他报销机构已经报销了2600元，随后刘某又向保险公司申请报销全部的医疗费用5000元，保险公司按照损失补偿原则，赔付刘某2400元。

案例解析：

为什么保险公司只赔付2400元而不是5000元？这首先要了解保险的基本原则之一——损失补偿原则。损失补偿原则是指保险合同生效后，当保险标的发生保险责任范围内的损失时，通过保险赔偿，使保险人恢复到受灾害前的经济原状，但不能因损失而获得额外收益。这条原则包含两层含义：一是补偿以保险责任范围内损失的发生为前提；二是补偿以被保险人的实际损失为限。在本案例中，被保险人已在社会医疗保险和其他报销机构报销2600元，若保险公司赔偿刘某5000元，那么刘某就重复获利2600元，便因保险而“赚钱”了，这样就有违保险的“损失补偿原则”。因此保险公司只需要赔付2400元就足以弥补刘某的损失。

在保险活动中严格遵循损失补偿原则，有利于真正发挥保险的经济补偿职能，避免将保险演变成赌博行为，防止道德风险的发生。保险的目的是降低风险，补偿损失，因此投保人和被保险人不能通过保险来“赢利”。如果投保人和被保险人通过保险来获利，便违背了保险损失补偿原则的原理，将诱发道德风险，损失越大获利越多、事故越多获利越多，被保险人为了获利可能制造保险事故，对社会安定造成严重影响。希望广大人民群众理解和遵循保险的损失补偿原则，在保险理赔时不要走进误区，最终获得满意的赔付，让保险在生活中起到更好的保障作用。

损失补偿原则不适用于具有定额给付性质的人寿保险；适用于具有补偿性质的人身保险，如健康保险、医疗保险中的医疗费用保险。为了更好地理解损失补偿原则在人身保险中的适用性，接下来结合一些保险案例来进行具体的分析。

2005年5月，王先生在外出旅游途中所乘坐的汽车被迎面驶来的运货大卡车撞击倾倒，王先生当场重伤，入院治疗后不久救治无效死亡。交警部门在调查后，认定在本次事故中货车司机李某负全部责任。经协商后，李某向王某家人赔偿了医疗费、营养费、护理费、误工费、交通费等损失共计8000元。同时，按照法院裁定，由李某向王某家人支付了10万元的死亡赔偿金。在事故发生前，王先生已向保险公司投保了1万元的意外伤害保险。此案中，王先生是否可以获得1万元的保险金？

从上面的案例可以得知，在本案中，王先生家人依法可以从第三者处获得侵权损害赔偿的权利，与此同时王先生向保险公司投保了意外伤害保险，也可以依照保险合同保险公司申请保险金。由于此案件中，王先生遭受意外伤害事故最终死亡，给王先生家人带来了精神、物质上的双重打击。王先生的生命、身体是无法用货币衡量的，因此王先生家人可以要求从致害人李某获得赔偿，同时也可以要求保险公司依照合同约定向其赔偿意外伤害死亡保险金。损失补偿原则在此案中是不适用的。

通过以上分析，人身保险是否适用损失补偿原则及其派生出来的代位求偿原则，主要依据对人身保险中不同类型的保险合同的保险性质判定，对给付性保险合同不适用补偿原则。而在意外伤害医疗保险和健康保险中的医疗补偿中，保险人给付的目的多是为了弥补被保险人应医疗支出所发生之损失；且医疗费用支出，可以客观衡量，因此具有与财产保险形同的补偿性质，在保费厘定上也具有相似之处。此类保险不但应适用损失补偿原则，也应当适用保险代位求偿权的规定以防止被保险人获得额外利润。我国保险法第四十六条的规定是存在一定的立法漏洞，与保险的基本原理存在矛盾之处，而且容易引发道德风险。作者相信随着我国保险业的发展，保险立法必将逐步与国际接轨，因此对损失补偿原则在人身保险中的适用性立法也将逐步得以改善。

保险的损失补偿原则是指投保人与保险人订立保险合同，将特定的危险转移给保险人承担；当保险事故发生时，保险人给予被保险人的经济赔偿恰好填补被保险人遭受保险事故的经济损失。“填补损失”，在保险关系中称为“补偿”。如此说来，商业医疗保险是否适用损失补偿原则？

案例：

某年9月23日，某保洁公司为包括张某在内的140名员工向某人寿保险公司投保了团体意外伤害保险、附加团体意外伤害医疗保险，保险期间一年。投保后不到两个月，11月6日，张某在路边工作时被金某驾车撞伤，后张某住院治疗，用去医疗费15225。50元。因肇事车辆在某农业保险公司投保了交强险及商业第三者责任险，某农业保险公司在保险限额内履行了赔偿义务。后张某又向某人寿保险公司提出赔偿请求。保险公司认为，张某已就医疗费获得充分赔偿，按照保险合同的约定，保险公司不应再赔偿其医疗费用。张某对保险公司的拒赔决定不服，遂诉至法庭。

法院分析：

本案争议的焦点在于，保险公司是否应该对已获得充分医疗费赔偿的张某给付保险金，即损失补偿原则是否适用于医疗保险。法院判决认为：我国《保险法》中所称保险，包括人身保险和财产保险两大类。本案所涉的“附加团体意外伤害医疗保险”是基于人身发生意外伤害而形成的保险，应属人身保险范畴，人的生命无价，人身保险不适用损失补偿原则。

人的生命无价，人的寿命和身体是无法用一定数额的金钱来衡量的，因此人寿保险合同大多都是定额给付型保险合同。当保险合同约定的保险事故发生时，保险公司按照事先约定的保险金额给付保险金，支付的保险金并不具有财产保险合同中的补偿性质，也无法达到实际意义上的补偿，因此不适用损失补偿原则。同样，定额给付型医疗保险因事先在合同中约定了确定的保险金额，当约定的保险事故发生后，保险公司仅需按照约定的金额给付保险金，而不论被保险人发生了多少医疗费支出。

因而，也不具有补偿性质，不适用损失补偿原则。但是费用补偿型医疗保险原本就是根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。医疗费用支出是可以用一定数额的金钱来衡量的，是有价的，对有价的医疗费用补偿型保险适用损失补偿原则又有何不可呢。

显然，医疗保险是否适用损失补偿原则，应该按照保险金的给付性质确定：属于费用补偿型的就适用，属于定额给付型的就不适用。正因为此，中国保监会在《健康保险管理办法》中明确规定：“费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额”。本案判决中简单地按照人身保险和财产保险进行分类，进而将损失补偿原则机械地理解为财产保险的特有原则而将人身保险中的健康保险连同人寿保险一并排除在外的做法，既没有法律依据，也缺乏理论支撑。