医疗服务合同纠纷案例
患者范相军于2006年9月15日因下腹痛·头痛·头晕·全身策癫为主诉，入住某县人民医院内科，次日，医院抽取患者骨髓进行化验，在化验结果未出来之前，患者病情恶化，县医院基于设备及医疗条件所限，为及时抢救患者生命，住院第三天将患者转入兰州大学附属第一医院。兰州大学附属第一医院的主治大夫说为确诊病情，要求患者家属提供县医院的骨髓化验单，患者家属赶到县医院索要患者骨髓化验单，县医院告知患者家属化验结果还未出来，只有涂片。患者家属多次催要，县医院于2006年9月23日出具了患者的骨髓化验单。
患者家属认为，其与县医院形成了有效的医疗服务合同关系，县医院应严格遵守医学常规，树立高尚的医德医风，而县医院在患者住院期间，不及时出具骨髓化验结果，置患者的生命于不顾，严重违反了及时化验的合同义务，将县医院告上了法庭。
王立胜律师接受县医院委托参加了诉讼，如何概括案件事实，正确适用法律，将不利形势转化为有利形势，最终能否获得胜诉？
》民事诉状
原告：范玉礼
被告：县人民医院
诉讼请求：
1。依法判令被告赔偿原告医疗费·住院伙食补助费·陪护费·误工费·交通费·精神抚慰金等各项费用计35632。25元；
2。诉讼费由被告承担。
事实理由：
我与患者范相军系父子关系，患者范相军于2006年9月15日因下腹痛·头痛·头晕全身策癫为主诉入住被告县医院。次日，被告建议给患者做骨髓化验，以便进一步确诊病情。随即在主治大夫的主持下，抽取了患者骨髓。2006年9月18日下午4点左右，原告将患者转至兰州大学附属第一医院，主治大夫说尽快确诊，急需提供县医院骨髓化验单。9月19日上午8点，原告从兰州租车到被告县医院取化验单，被告县医院告知原告，化验结果没有出来，只有涂片。万般无赖之下，原告只好将6张涂片带回交给兰州大学附属第一医院主治大夫。主治大夫说，我们急需化验单，涂片不起作用。原告又多次从兰州租车到被告处催要化验单，一直未果。直到2006年9月23日，原告第七次催要，被告才将化验单交给原告。
这时，兰州大学附属第一医院已经重新抽取患者骨髓进行了化验。被告不及时履行化验义务，致使患者丧失了对其健康状况的知情权及是否接受继续治疗的选择权，不仅给原告造成了财产损失，并给原告造成了极大的精神痛苦。为此，原告现向法院提起诉讼，请求法院依据事实和法律判令被告赔偿原告各项损失35632。25元。
二零零八年三月十日
》代理思路
2008年3月12日，被告县医院与我取得联系，请我代理。
本案起因很简单，就是没有及时向上级医院提供化验单。而原告又选择了违约之诉，使案件变得更加简单。也许，这只是表面现象。一般而言，患方如果对医院治疗效果不满意，大多数会选择侵权之诉，主张构成医疗事故或者坚持医院的医疗行为有过错，而本案原告选择违约之诉，确实出乎我的预料。因为，患者一旦选择了违约之诉，根据我国民法规定的举证规则，谁主张，谁举证，患方不但要自己举证证明医院违约的基本事实，而且不能主张精神损害赔偿，这对患方十分不利。相反，被告医院不会因医疗侵权举证责任倒置，自己举证证明自己没有过错，即使将来患方胜诉，医院也不会支付过多的赔偿。
我国合同法第一百二十二条规定，因当事人一方的违约行为，侵害对方人身财产权益的，受损害方有权选择依照本法要求其承担违约责任或者依照其他法律要求其承担侵权责任。依据合同法的规定，患方有权选择侵权之诉。
医疗纠纷案件审理难度大，审理周期长，而且涉及医学专业，专业性很强。因此正确选择案由显得十分重要，这不仅关系到案件性质，而且关系到法律的正确适用，是正确处理案件的前提。当事人在选择医疗服务合同纠纷或者医疗侵权赔偿纠纷为诉因时要权衡利弊，我的经验是因具体医疗行为导致损害的，尽量选择侵权之诉；非具体医疗行为造成损害的，可以选择违约之诉。法律虽然给患方选择案由的权利，但这种选择权一经确定，就不得因为败诉而变更。
基于上述认识和考虑，我没有同意县医院要求做医疗事故鉴定的提议。医院当时很矛盾，说医疗纠纷不做鉴定不好操作，我耐心解释道，是的，医疗纠纷的公正解决，按常规必须做医疗事故鉴定，以明确医院的医疗行为是否构成医疗事故，以及医院责任的程度。但本案原告是以医疗服务合同违约纠纷提起诉讼，我们要求原告提供证据举证证明我们存在违约的事实，如果原告没有证据或者有证据但不足以证明违约事实的，原告的诉讼主张就不能成立。我们做医疗事故鉴定，反而可能帮助证明原告的诉讼主张，我们的原则是复杂的案子简单办，简单的案子复杂办，我们绝不能把复杂的案子搞得更复杂，这样不利于案件的正确及时处理。医院半信半疑的接受了我的意见。这样，我的代理压力就更大，万一案件将来的走向不利于医院，我可吃不了得兜着走。于是，我着手做两项工作：一是抓住原告起诉状的漏洞，马上和主办法官取得沟通，该案的案由究竟按医疗服务合同纠纷案定性，还是按医疗侵权案定性，在了解了主办法官的意见后，我决定在答辩状和开庭时将这一问题当庭向法庭提出，看看法庭和原告如何决断，争取将这一问题明晰化。二是主动承担举证责任，证明医院不仅没有违约，而且对病人是负责的。为此，我向法庭提交了如下答辩状：
被告答辩状
答辩人：县人民医院
被答辩人：范玉礼
答辩人就被答辩人诉答辩人医疗服务合同纠纷一案，提出如下答辩意见，希望法庭依法采纳，驳回被答辩人的起诉。
1。被答辩人起诉无理，答辩人没有违反合同义务。
被答辩人诉称，答辩人严重违反了合同义务，我们知道，医疗服务合同的内容源于医疗卫生法律·行政法规·部门规章·诊疗护理规范·常规的明确规定，请问被答辩人，“及时化验”的及时究竟是多长时间？规定在医疗服务合同的第几款第几项，哪部法律对此有明确规定，请被答辩人提供证据。如果被答辩人无法提供有效证据，难道被答辩人随心所欲的无理要求得不到满足就是答辩人违反合同义务吗？医院治病救人应该尊重医学科学，还是应该违反医疗常规盲目满足患者的无理要求？假设医院盲目满足了被答辩人的无理要求，那被答辩人又要告医院误诊了。
2。患者范相军于2006年9月15日下午住院，2006年9月18日下午转院，住院时间不满3天。我们认为，患者字转院时起，医疗服务合同终止，合同权利义务不再履行。答辩人依法没有向上级医院提供化验单的义务，被答辩人的主张于法无据。医学常识告诉我们，骨髓穿刺化验是一项比较复杂的医学检验手段，化验检查要经过涂片·染色·晾干净化·分析阅片等过程。遇到疑难问题还要会诊·复诊·讨论，答辩人正是基于对患者负责的态度，才在患者入住县医院期间，谨慎的及时的采取了一系列诊断治疗措施，目的就是明确诊断，挽救病人生命，这样的行为怎么叫违反合同义务呢。
3。被答辩人起诉状张冠李戴，诉求与诉因毫无关联，主张不能成立。
被答辩人起诉的案由是医疗服务合同纠纷，诉讼请求却是什么精神损害抚慰金，即诉因不支持诉讼请求，这大概是被答辩人实在找不到答辩人违反合同义务的事实，才出此下策。这样的无理要求恐怕连被答辩人自己都无法自圆其说，怎么能让法庭支持。
总之，答辩人没有违反合同义务，被答辩人起诉无理，尽管被答辩人有意声东击西，无理缠诉，却无法超越固有的法律障碍，也无法蒙蔽法庭依法办案的睿智。因此，请求法庭依法驳回被答辩人的起诉。
二零零八年三月二十六日
》法庭审理
2008年4月25日上午，临夏洲某县人民法院适用简易程序公开开庭审理了本案。原告代理律师一开庭，就向法庭申请变更了诉讼请求，主动放弃关于精神抚慰金等赔偿要求，明确原告以合同违约案由主张权利。这也是作为县医院代理人的我所希望的。
法庭调查阶段，原告宣读了起诉状，却并未提供任何证据。我代表县医院宣读了上述答辩状。法庭辩论时，原告的主要辩论观点：1。原告与被告存在医疗服务合同关系；2。被告不及时出具化验单是疏于履行法定注意义务，是典型的违约；3。被告不及时化验的行为影响病人的诊疗，侵害了病人的生命健康，是典型的违约行为，也是侵权行为。以下是我递交的书面代理词：
一．法庭调查过程中，原告变更诉讼请求，明确本案为医疗服务合同纠纷。原告起诉案由为医疗服务合同纠纷，诉讼请求却为侵权赔偿范围，被告代理人在答辩状中提出质疑，原告代理人在法庭调查中明确放弃了死亡赔偿金·被抚养人生活费·丧葬费·精神抚慰等赔偿项目，明确表示本案为医疗服务合同纠纷。法庭业已认可。
二．医疗服务合同中，医院的义务源于医疗卫生管理法律·法规·部门规章·医疗规程·操作常规的要求。医院只要严格按照这些要求操作，就是充分履行合同义务。医院履行合同义务的关键是要尊重医学规律，实事求是，在保证检验结果准确无误的原则下，才能及时出具化验结果。本案中，原告不顾医学科学的复杂性，技术性，想要什么，就要求医院提供什么，想什么时候要，就要求医院什么时候提供，一旦医院满足不了其无理要求，就告你违约。医院要满足患者的这种无理要求，就得违规操作，违反法律，这是不被法律允许的。患者家属的无理要求依法绝对不能成为合同义务，这是法律常识，无需置疑。
三．《中华人民共和国执业医师法》第二十三条规定：“医师实施医疗·预防·保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查·调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐逸·伪造或者销毁医学文书及有关资料。”依此规定，兰州大学附属第一医院必须亲自诊查检查病人，无权要求下级医院提供化验报告，被告县医院依法也没有义务向上级医院提供检验报告。所以，县医院的行为不仅没有违反法律，而且是遵纪守法的表现。
四．本案患者于2006年9月15日下午住院，入院时患者病情就比较凶险，医院本着对病人负责的态度，于2006年9月18日下午建议转院，医院随即通过县医院正在兰州大学附属第一医院进修的马大夫联系转院事宜，病人得以及时转院。我们知道，兰大一院的血液科是甘肃省血液方面最权威的省级重点学科，技术一流，设备先进，使病人能及时得到最好的治疗。县医院这样的良苦用心，何错之有？
五．本案已超过诉讼时效。原告按违约起诉，被告没有违约；按侵权起诉，已超过诉讼时效，而且原告已选择了违约之诉，将来依法也不得提起侵权诉讼。
请法庭依法驳回原告的诉讼请求。
二零零八年四月二十五日
》案件结局
2008年5月20日，临夏洲某县人民法院作出一审判决：
本院认为，原告以合同违约要求被告县人民医院赔偿原告之子范相军在两医院住院期间的医疗费用，住院伙食补助费·陪护费·误工费和交通费，并同时提出精神抚慰金的请求。但原告在本案审理过程中并没有提出双方订立的合同依据，不能举证证明被告违约。其二，原告提出被告迟延出具了化验单，由此而造成原告产生了治疗患者的各项费用，没有直接的法律上的因果关系，原告之子在两医院治疗期间发生的费用，并不是因为化验行为引起，而是对患者的救治行为所发生的费用。其三，原告提出未及时化验造成经济损失·精神抚慰金，法律定性应为侵权，而非违约。综上，本案中原告以合同违约主张侵权责任，其理由不成立。依照《中华人民共和国合同法》第十三条·十四条的规定，判决如下：
驳回原告范玉礼的诉讼请求。
案件受理费50元，由原告范玉礼负担。
原告不服判决提起上诉。二审法官曾努力调解，极力说服医院补偿原告5000元，让原告撤回上诉，但原告坚决不同意。最后，临夏洲中级人民法院以同样的理由驳回上诉，维持原判。原告申请再审，被省高院驳回。
医疗服务合同纠纷案件的审理
医疗服务合同纠纷是服务合同纠纷中的一种。我们过去常听说和审理的是医疗事故纠纷，即在患者就医的过程中，如果发生了伤亡，当事人不服，认为是属于医疗事故，需要经过医疗事故鉴定委员会鉴定。如果鉴定属于医疗事故，则由医院对患者进行必要的赔偿。如果不属于医疗事故，则不予赔偿。随着形势的发展，也是经济的发展，人们对于医疗的需求也发生了重大变化。因而因医疗服务而发生的纠纷也随着为断扩大。而医疗服务到底有多大范围，哪些方面的服务属于医疗服务，无论是在《民法通则》还是《合同法》中都没有任何明确的规定。
一、医疗服务合同及医疗纠纷的范围
据《现代汉语词典》解释：医疗，就是疾病的治疗。一般来说这个词这样解释应该说是正确的。无病不求医，无病不需要治疗。但随着时代的发展，病的种类发生了变化，是否算病，也在变化。比如人老了，出现了眼袋，过去不算病；人老了，头发掉多了，也不算病，别说老年人，就是一些年轻人过早地长了白头发，顶多被人称为少白头，别人不当回事，自己有的也不以为然。然而时代不同了，人们都在追求美，过去习以为常的，现在可能就算病或者需要加以治疗。也就是说在某些方面对自己的形体或者部位上进行某种改善的工作如整容，也就成为医疗的一部分。所以，我们是否可以说所谓医疗应该做扩大解释，即包括医：医治，含住院开刀，求医问药，美容手术；疗：治疗，含疗养、理疗，推拿按摩等。所以医疗服务合同的范围就应该包括其应有的范围。
1、在求医问药中发生的纠纷。有些患者久病末愈，对医院产生不信任感，对成药不满意，到处寻找偏方验方。有的是在朋友处找到，有的是在报刊杂志上看到，有的是从医书上翻到。于是就按照药方去抓药，结果出现中毒事故。出现事故的原因，有的是报刊刊登的药方有误，其中部分有毒的成分超量，有的是出方人不认真，书写药方有误；有的是药房药剂师看错剂量或掌称失准；有的是药物配伍违反禁忌。
2、在住院治疗中发生的各类纠纷。患者因病住院，与医院发生了多方面的关系，关系越多发生纠纷的可能性就越大。患者就医住院与医院形成了医疗的合同关系，因此患者享有多方面的权利，当然也要承担必要的义务，患者的义务主要是交纳医疗费用和卷宗医院的秩序。而患者的权利应该说是多方面的，患者的权利的对立面，就是医院的义务。无论哪一方违反了自己的义务都会形成纠纷。
（1）患者有知情权。对于患者的疾病，患者需要使用的药物，药物的价格，治疗后的后果患者有知情权，医院有告之的义务，如果医院对此疏忽或者漠视，违反了告之义务，要承担相应的责任。
（2）患者有选择权。当患者对应该知道的内容有了正确的了解后，有对自己的疾病进行治疗或者不进行治疗的权利。当然，如果是末成年人，其这种权利要受到一定的限制，即应由其法定代理人来行使。对于患者的选择权，医疗机构应该充分尊重，如果忽视或漠视这种权利，自作主张，出现了恶果，应该承担责任。
（3）患者有恰当治疗的权利。患者有病到医院或其他诊疗机构进行医治，医院应该负特别谨慎注意的义务，对患者的检查，应该是认真地检查，不能将有病检查为无病，将小病检查为大病甚至绝症；治疗应该是认真地治疗，不允许出现马马虎虎，不负责任的情况，如手术中将手术刀、剪或者纱布落在腹腔，错将卵巢当肿瘤切除。
（4）患者在医院享有生命和身体健康的权利。除了正常要求经过治疗，治好疾病，改善身体状况外，患者还享有正常的生命及身体健康的权利，在医院不能因医疗设施的瑕疵使患者遭受意外的伤害，如需要输氧时，输氧设施不好使，抢救不及时致患者死亡；因晚上卫生间电源出现故障无人修理而致患者摔伤。
（5）患者享有公平服务的权利。患者治什么病花什么钱，用什么药花什么钱，用多少药花多少药钱，同等级的医院，应该有大致相同的收费标准，如果治甲病花了乙病（收费高）钱，用甲药花乙药（价格高）钱，没有用的药也花钱（多收费，巧立名目收费），乱立项目收费（搭车收费），超标准收费（一般住院收特护费，一般病房收高标准房费用），都是侵害患者利益的行为，患者有权提起诉讼。
3、因美容手术而引发的纠纷。爱美之心人皆有之，近年来因美容而引发的纠纷越来越多。有因割双眼皮造成疤痢眼的；有因隆胸造成发炎溃烂的；，有使用美容用品造成皮肤色素沉着久治不愈的；有做整容整形手术毁容的。
二、处理医疗服务纠纷案件的一些基本原则
由于过去在处理医患纠纷时，往往习惯于医疗事故鉴定为前置程序，一是没有经过鉴定不收案，二是如果经过医疗事故鉴定委员会鉴定没有鉴定为医疗事故，也不收案。如果患者坚持起诉，则在立案阶段即驳回起诉。在最高院有了新的规定，即不以医疗事故鉴定为必须前置程序后，大多数法官仍然习惯于老的作法。所以要审理好医疗纠纷案件，应该掌握好几个原则。
1、坚持不以医疗事故鉴定为前置的原则。最高法院规定，审理医疗纠纷案件不再以医疗事故鉴定为前提，并不仅只是个程序上对当事人的安慰，给一个平息不满情绪的缓冲，而是对过去这一作法的否定。因为以医疗事故鉴定为前置，无疑等于医疗事故的鉴定就等于法院的判决，因为没有或者没有经过医疗事故鉴定，不但不能胜诉，你连起诉的资格都没有。而过去的医疗事故鉴定虽然在一定程度上保护了当事人的合法权益。但由于鉴定委员会常由当地的医疗专家组成，由其进行鉴定，无异于让他们自己给自己鉴定，其公平性大打折扣，患者也很难相信。
2、坚持医患双方地位平等的原则。医生是医院的主宰，是患者的上帝。可以说是掌握着患者的命运，有的医生往不认为自己是给患者治病，为患者服务的，而是患者有求于自己。我国长期处于公费医疗的
3、坚持过错原则。这里的过错原则，不仅是在对患者治疗中的过错，包括在履行医疗合同整个过程中的过错。即在履行医疗合同中违反了合同法的一般原则，即属于有过错。实质上就是合同约定的诚实信用原则。如果合同的某一方违反了合同原则，就要承担违反合同的责任。
三、一些具体的医疗纠纷案件的处理
1、违反知情权案件的处理
医疗服务合同做为合同的一种，作为一种服务，《消费者权益保护法》第八条的规定“消费者享有知悉其购买、使用的商品或者接受的服务的真实情况的权利”，第九条规定“消费者享有自主选择商品或者服务的权利”。也就是说做为患者有权对自己的疾病的治疗过程、所要采取的治疗措施、治疗所要达到的目的、治疗所需要的费用、可能出现的不良后果享有知情权，有明确的了解。然后由患者自主、自由地作出选择，即是否治疗，是否同意采取医疗认为必要的手术或使用医院推荐的药品等。在这个问题上，将医院的医疗行为分为两部分，即告之行为和治疗行为，无论在哪个部分上有过错都要承担法律责任。如患者陈某到某医院施行左眼脂肪瘤摘除术。术后出现左眼上睑下垂。陈某认为医院出现医疗事故要求进行鉴定。鉴定结果为：医院的诊断及治疗并无不当，病人上睑下垂系手术并发症，不属于医疗事故。陈某以医院治疗有过错、述前未向其告知手术后果为由提起诉讼，要求医院赔偿损失25万元。一审法院认定医院在诊断中无过错，但基于医院自愿给付陈某一定经济补偿的实际情况，在驳回陈某诉讼请求的同时，准许医院给付补偿3万元。陈某不服提出上诉。二审法院审理后认为，医院虽在诊断和治疗过程中没有过错，但未向陈告之手术后果，导致陈某无法选择是否手术的权利，侵犯了陈某的知情权。为此医院应当承担法律责任。判决医院一次性赔偿陈某6万余元。这就说明，为了治疗某些疾病，在手术的过程中，可能在治疗某些疾病的同时会出现一些无法避免的不良后果。对于这些不良后果，作为医疗单位有能力知道也有义务告知患者知道。然后由患者自主、自由地决定是否还进行这种手术。如果患者明知这种后果仍然选择手术，那么术后的不良后果自然应由患者自行承担。比如患者腿部长了恶情肿瘤，必须对患者截肢，否则会危及生命，那么是否截肢，患者本人有选择权。如果医院不告知，则违背了告知义务，要承担法律责任。2001年1月1日《浙江省办法》正式实施。该办法规定，患者属于消费者。医疗机构必须尊重患者的知情权。患者有查阅、复印住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录的权利。医疗机构收取医疗费用必须详列明细，并出具合法凭据。医疗机构因使用不合格药品和器械，或因诊断护理过错造成患者人身伤害的，必须承担民事责任。
2、医疗器械、医疗产品不合格造成损害形成的纠纷
在一些医疗过程中，对某些疾病的治疗需要使用一定的医疗器材或医疗新产品，作为医院一要保证医疗器械和医疗新产品的质量合格，二是要保护对医疗器械和医疗新产品的使用的正确指导和服务，如果因此而发生纠纷，应根据过错原则承担相应的责任。医疗器械和医疗新产品不合格，可能是厂家的责任，但作为医疗应首先承担责任。如牡丹江市学生赵某看到某医院关于使用最新引进的“OK”镜可以使500度以下的近视患者迅速降低至75度以下，成功率为95%以上以及用该方法治疗，一般一周左右可恢复自然视力，一个月后巩固稳定的宣传后到医院就诊，医院经过对赵某一将有关检查数据传到“OK”镜制造公司，为其配戴“OK”镜。赵某于1999年8月取回“OK”镜，该镜没有中文标明的生产厂址，没有警示说明，医院只给赵某一份该院制定的《患者须知》。使用须知中也没有使用该镜可能造成什么后果的说明及警示。因当时使用该镜的附带品未及时邮到医院，医院将其他患者使用的半瓶护理液、人工吸棒等附带品交赵某使用。1999年8月2日赵开始使用该镜，但发现镜片跑偏，几次到医院反映情况，但医院却答复：“配戴一段时间就好了，保证不会坏眼睛”。到同年10月，赵某发现眼睛红肿，到数家医院治疗，诊断为因配戴“OK”镜导致右眼绿脓杆菌性角膜溃疡，经治疗后遗有右角膜白斑，应作角膜移植术治疗。赵某将医院告上法庭。一审法院以赵某不同意作医疗事故鉴定为由驳回诉讼请求。二审法院支持了上诉人的诉讼请求，以《产品质量法》、《消费者权益保护法》判决医院赔偿医疗费、残疾赔偿金计98531。10元。该案一审包括原二审法院认为不是医疗事故纠纷是正确的。因为在该案中赵某的眼睛角膜受损是由于配戴“OK”镜所致，不是由于医院的医护人员的诊断及护理造成，这是正确的，特别是医院所推荐和给予施治的“OK”镜没有产品质量检验合格证、包装上没有标明产地、厂址、警示标示说明，该产品存在严重的指示缺陷，不符合产品质量要求。但是，由此，一方面认为该损害结果与医院的医疗人员的诊断、护理等行为无关，另一方面又认为医院对“OK”镜应该执行检查验收制度，验明产品合格证；在接收“OK”镜后未告知配戴“OK”镜不当可能存在的损伤眼角膜危险的义务；尤其是在赵某提出戴镜不适时，不但不加以处理，并不负责任地保证不会有问题导致赵某右眼伤残九级的结果，认定医院有过错，从而适用《产品质量法》。我们认为，“OK”镜作为产品存在质量问题是没有问题的。但是，这一产品不是从商店中由赵某自行购买的。
而是听了医院的宣传，并由医院认做的，也是在医院的指导下使用的。在发生问题时，是因为医院工作人员的保证，使赵某继续配戴，在这里造成的损害是由医院的不作为而形成的。因而双方的纠纷仍然是一种医患之间的医疗纠纷。试想如果医院在赵某提出不适时立即进行检查就可能让赵某停止配戴“OK”镜，就可能不出现最后的损害结果。赵某与医院的关系决不仅是如同在商店购买品或医疗器械一样的买卖关系，因而也决不是一般的产品质量责任纠纷。在该案中既有医院未尽告知义务的问题，也有在治疗过程不负责任的问题。因为在本案中赵某自到医院去接受治疗，到医院为赵某检查和定做“OK”镜直至赵某的眼睛恢复到正常，双方已经形成了医疗合同关系。医院的过错就正是由于违约，并由违约到使赵某眼睛致残，发展到侵权。因此，判决医院承担赔偿责任是没有问题的。从此案中也看出，在发生医疗损害的情况下，不能还象过去那样，就吊死在医疗鉴定一棵树上。
3、因医院服务设施、条件不完善造成损害形成的纠纷
作为医疗机构，主要是医院，除应该具备适量的具有一定专业水平的医护人员和医疗设施外，还应该具备适宜于患者进行治疗和在医院住院期间正常就医及待医的条件。这里引用了一个“待医”的词，就是指患者在医院除了就诊以外，还由于其自身条件（如伤重、病重、家远不能往返于家和医院之间），需要在医院吃住。这样，医院除了给予符合医疗的治疗条件外，还应该具备患者如同在家一样的正常生活的条件，包括吃、住、行、如厕等。如果这些条件不具备或者不完善，存在瑕疵，造成了患者的损害，就应当承担责任。如患者刘某于2000年6月19日在医院施行“全子宫切除术”，6月21日晚11时在丈夫张某陪同下去厕所，到厕所后张在外等候。当时厕所内灯已坏，无电灯照明。结果，因厕所内无光亮，致刘摔倒。经检查，刘颅骨骨折、右侧颞部硬膜下出血，经抢救无效死亡。刘之亲属起诉法院要求赔偿。一审法院认为刘与医院已经形成医疗服务关系，医院应该提供相应的医疗服务。住院部厕所是医疗单位提供医疗服务所必须的附属设施。女厕所内晚上无电灯照明，充分显示其应提供的医疗设施存在缺陷，以医院侵权为由判决医院赔偿经济损失46660。50元。医院不服，以刘某之夫陪护不当有过错，以及二甲医院没有明确规范为由上诉，认为不应当承担责任。
二审法院经审查认为，医患双方形成的是医疗服务合同关系，医院不仅应该提供治疗服务，而且还要提供完好的服务设施，但其厕所内无灯这一事实存在，使刘某在上厕所时不慎摔倒致死，医院存在违约行为，应承担刘某的赔偿责任。一审认定案由不准确应予更正，驳回上诉，维持原判。纵观本案，一、二审判决应当赔偿是正确的，但二法院将一审法院的侵权这诉变更为违约之诉正确地确定了案件的性质。医院是否违约，医院认为没有明确的规定，是不正确的。不要说做为医院，如而者不少是病者、伤者，有的还是残者，他们在晚上上厕所，别说没有灯照明，就是灯光昏暗都可能造成其摔伤。因此，医院的过错应该是明显的。而这种过错，不是直接的医院本身所致，而是在履行医疗合同时的违约行为，因而应该承担违约责任。至于刘某的丈夫还要承担一定责任，则是另一个问题，而且是次要的问题。
4、因医院在安全措施上有问题发生损害后果形成的纠纷
案 情
2000年11月11日，记者张鸿昭因误咽鱼刺到南京市第一医院就诊，医生予食道钡餐检查后，初步诊断：“食道损伤?”给予抗感染等治疗。11月13日张鸿昭到该院复诊，医生建议其做食道镜检查，检查见“食道下段近贲门处有一扁细鱼刺样异物，予取出异物滑脱”，拟再次检查时，遭拒绝。医生嘱继续服用消炎药、随诊。11月18日19：50张鸿昭由其妻邓燕涛陪同又到该院“五官科”急诊，20：00时被转至外科就诊，外科给予外用“好得快”1支。因前几次治疗效果不显著，11月23日张鸿昭再次到该院门诊，医生建议张鸿昭行“纤维喉镜检查，摄X线全胸片，食道镜检查”，但食道镜检查遭张鸿昭拒绝，医生遂嘱其住院治疗。11月24日张鸿昭入住该院，入院时体格检查尚好。11月25日经医生再三动员，张鸿昭做了纤维喉镜检查，当医生准备将纤维支气管镜伸入其食道检查时，遭张鸿昭拒绝，医生拟向其家属交待病情，亦被拒绝。11月26日晨，张鸿昭在做雾化吸入治疗时突然口吐鲜血倒地，经抢救无效死亡。11月28日南京市公安局法医中心出具张鸿昭尸检报告，病理诊断为：食道第二狭窄左前壁急性出血性溃疡伴出血和血栓样物形成——符合食道穿孔……。2001年6月11日江苏省医疗事故技术鉴定委员会出具了张鸿昭医疗事件技术鉴定报告书，报告分析意见：……食道异物致食道炎，继发穿孔、纵膈炎(主动脉炎)、食道-主动脉瘘，大出血死亡。……医院对首诊钡透报告未引起足够重视，处理不充分，治疗中未禁食，对病情发展潜在的凶险性认识不足;未作出进一步确诊检查，病历书写也欠规范。诊疗中存在 严重医疗缺陷。鉴定结论：本事件不构成医疗事故。
张鸿昭死亡后，其妻邓燕涛及其父母张德富、王月珍与第一医院就赔偿问题多次协商无果，遂于2001年9月18日提起诉讼，要求第一医院赔偿医疗费1349.12元、鉴定费1800元、丧葬费3000元、死亡赔偿金54000元、被扶养人生活费74000元、交通通讯费10282.4元、精神损失费400000元，合计544431.52元，并承担诉讼费用。
审 判
秦淮区人民法院经审理后认为，经医疗事故技术鉴定委员会鉴定为医疗事故的，医疗单位应当承担民事责任。经鉴定属于医疗意外或者难以避免的并发症的，医疗单位不承担民事责任。如果造成不良后果的主要原因是病员及其亲属不配合诊治，同时医疗单位也有过错的，则根据各自的过错程度认定双方应承担的相应民事责任。张鸿昭医疗事件虽不构成医疗事故，但被告第一医院在诊疗过程中存在严重医疗缺陷，对该事件应承担大部分民事责任。张鸿昭多次拒绝再做食道镜检查，使第一医院无法最终确诊并对症治疗，张鸿昭本人也有过错，应承担小部分民事责任。
三原告要求被告第一医院支付丧葬费、鉴定费、死亡赔偿金、被扶养人生活费的诉讼请求，法院按上述责任分担原则予以支持;要求支付医疗费、交通费的诉讼请求，法院支持了其中属于张鸿昭本人的医疗费及三原告奔丧必要的交通费用;要求支付住宿费的诉讼请求，因三原告提交的住宿费票据并非三原告住宿所产生的，法院驳回了该诉讼请求;要求支付餐费、文印费、邮寄费、通讯费的诉讼请求，于法无据，法院未予认定;要求支付精神损失费40万元的诉讼请求，因死亡赔偿金是精神抚慰的表现形式，故驳回了精神损失费的诉讼请求。因被告第一医院在诉讼前已支付三原告10500元，庭审时三原告亦表示认可，故扣除该笔费用后，法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第九十一条，《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百零六条第二款及有关民事法律政策，判决：被告第一医院支付三原告医疗费、交通费、丧葬费、鉴定费、死亡赔偿金合计107782.01元。分别支付张鸿昭父亲张德富、母亲王月珍被扶养人生活费10240元和12160元。
评 析
这是一起因医疗过错引发的人身损害赔偿纠纷，审判实践中，对医疗侵权行为引起的损害赔偿，适用过错责任原则。医疗侵权行为一般应当具备四个构成要件：①存在违法医疗行为，通常表现为误诊、不当处方等等;②医疗行为造成了损害，如病员死亡、残疾等;③医疗行为与损害结果间有因果关系;④医疗机构在诊疗中存在过错。法院经庭审调查并结合原、被告所举证据，认定了下列事实：①张鸿昭在第一医院治疗时死亡;②第一医院作为专业医疗机构，未尽到法定义务，对张鸿昭病情发展的潜在凶险性认识不足，治疗全程均未禁食，致张鸿昭从食道损伤发展为食道炎，继而引发大动脉穿孔死亡，医务人员在诊疗过程中存在着疏忽和懈怠的过失行为;③从首诊到死亡的15天时间里，医务人员一直未能确诊张鸿昭为食道炎，贻误了最佳治疗时期，该过错与张鸿昭最终死亡是有直接因果关系的。根据认定的上述事实，法院认为第一医院对张鸿昭死亡是负有责任的。
第一医院以“患者不配合治疗，不愿再次做食道镜检查，以致不能确诊”提出抗辩，认为张鸿昭的死亡其个人亦负有一定责任。对损害后果的发生张鸿昭是否也应承担责任，成为本案审理的焦点。一种观点认为，张鸿昭作为一般病员，不了解医学上诊疗护理的基本知识，对医疗操作规程、注意事项更是一无所知，医务人员应以其专门知识和技能为病员提供服务的，作为有专业知识的医务人员都认识不到张鸿昭病情的凶险性，未予明示，则张鸿昭惧怕痛苦不愿再做食道镜检查，不能认定是张鸿昭的过错，张鸿昭对其死亡后果不应承担责任。另一种意见认为，患病是一个动态的过程，医学技术发展到现代，有效、准确的检查、治疗方法不断推陈出新，很多疾病光凭医务人员的专业知识和技能，不借助于先进的检查方法，是无法确诊并对症治疗的。张鸿昭所咽鱼刺(动物的组成部分)不是金属物品，用透视、钡餐等检查方法无法查出，而食道镜检查是目前国内确诊这种食道损伤最直接、最适当、最准确的方法。张鸿昭在第一次食道镜检查未取出异物的情况下，坚决拒绝再做，医务人员又不能强制侵入其身体为其检查，加之其主述的时好时坏的病况，确实给医务人员确诊病灶并对症治疗造成极大障碍。张鸿昭违背了与医务人员积极配合治疗的义务，其行为与损害后果的发生有一定关系，张鸿昭对该医疗事件应承担一部分责任。法院最终采纳了第二种意见，认定第一医院承担大部分民事责任(80%)，张鸿昭承担小部分民事责任(20%)。
《中华人民共和国民法通则》第一百零六条规定公民、法人违反合同或者不履行其他义务的，应当承担民事责任。合同依法成立之后即具有法律的拘束力，当事人必须全面的履行合同所约定的义务。但是由于主观或客观的原因，不可避免对产生法律约束力的合同否定。因此，法律设立违约责任，从而使合同所设立债权得以实现。所以，违约责任制度的设立，对有效维护合同纪律，促进合同的正确履行，弥补违约给对方造成的损失，稳定正常的社会经济秩序都具有重要的意义，它是合同法的重要内容，也是民事责任的重要组成部分。
基本案情：
原告向红翠，女，1974年11月28日出生，土家族，居民，住古丈县古阳镇凉水井193号。
原告喻华（系向红翠之子），男，2007年5月3日出生，土家族，居民，住址同上。
法定监护人向红翠(系喻华之母)，女，1974年11月28日出生，土家族，居民，住址同上。
委托代理人向先林（系向红翠之父），男，1947年11月30日出生，土家族，农民，住址同上。
委托代理人田晏，古丈县卫权法律服务所法律工作者。
被告古丈县人民医院。住所地古丈县古阳镇新建区。
法定代表人向云富，院长。
委托代理人刘亚平，男，1975年10月23日出生，土家族，古丈县医院医生，住古丈县人民医院宿舍。
委托代理人向显鹏，湖南茶源律师事务所律师。
被告古丈县妇幼保健所。住所地古丈县古阳镇柑子坪。
法定代表人彭飞跃，所长。
委托代理人向海军，古丈县卫权法律服务所法律工作者。
2006年7月12日，原告向红翠自感腹痛，到县医院进行检查，经诊断其患有子宫肌瘤疾病。尔后，原告向红翠又分别到县中医院和州人民医院进行超声检查，其结果均证实患子宫肌瘤疾病，原告向红翠就在县医院购药进行抗炎治疗。2006年9月11日，原告向红翠感到身体不适，到县医院检查，医生根据原告的自诉，给原告向红翠进行了尿检，经尿检查实原告已怀孕。2006年10月31日，原告向红翠第二次到古丈县人民医院进行超声检查，经超声检查原告的胎儿胎体、胎肢活动正常，属宫内妊娠、单活胎，用去检查费用48元。2007年1月15日，原告向红翠第三次到古丈县人民医院进行超声筛查，经超声检查原告的胎儿胎体、胎肢活动正常，约怀孕24孕周，属宫内妊娠、单活胎，建议进一步检查，用去检查费用76元。2007年3月20日，原告向红翠第四次到县医院进行产检，未发现其他问题，建议一周后复查。同年3月28日，原告向红翠到县妇保所进行超声检查，超声检查结果原告属宫内妊娠、单活胎。2007年5月3日，原告向红翠在县医院顺产一男婴（喻华），经检查原告所产的婴儿左侧上肢无手掌及手指。2007年6月8日，经湘西州龙腾司法鉴定中心对喻华的伤残进行鉴定，鉴定检查所见：原告喻华右手自肘关节横中线到右掌指关节年长12cm，左手自肘关节中线到残端顶5。5cm，即左前臂缺失6。5cm。伤残等级为：五级伤残。用去鉴定费600元。此后，原告向红翠多次找到二被告，其理由为二被告给其做了超声检查，且在被告县医院做了筛查，收了其70元的筛查费用，均未发现其婴儿左手残疾，使其失去了选择优生优育的生育权利，造成其新生儿终生残疾。造成这样的后果，均属二被告在医疗服务过程中没有尽到责任所致。对此，二被告应当承担其残疾儿的残疾费用，并赔偿其精神损失，以及由此而花费的费用。由于双方没有达成协议，原告向本院提起诉讼，要求二被告予以赔偿。
双方对本案争议的焦点即胎儿的手是否属于常规超声检查范围，超声检查能不能发现胎儿的手。
原告认为，根据胎儿超声检查的理论知识，原告向红翠的胎儿在适当的时机，是完全可以检查出胎儿的手是否残缺的，被告多次检查均未发现，特别是原告向红翠还在县医院进行了筛查，而筛查的项目就包括四肢（长骨），由于被告在超声检查中不认真细致，所以才没有发现。造成现今的后果，是由于被告工作失误，没有尽到责任。对此，二被告应担承担责任。
被告方认为，我们是严格按照规程操作，在胎儿常规检查的项目中，不包括胎儿的手，也就是说胎儿的手不属于胎儿常规超声检查的项目。原告向红翠的胎儿残疾是先天性所致，不属于超声检查所致，故我们不应当承担任何责任。
本院根据鉴定检查所见：向红翠的儿子喻华右手自肘关节横中线到右掌指关节年长12cm，左手自肘关节中线到残端顶5。5cm，即左前臂缺失6。5cm，结合鉴定提供的照片。向红翠的儿子喻华左（手）上肢肘关节以下只有三分之一，也就是说大部分尺、挠骨缺失。不是手掌、手指缺失。
裁判结果：
原告向红翠在其患有妇科疾病进行抗炎治疗的过程中，身怀有孕，因怕其所用药物对胎儿产生影响，在其胎儿怀孕二个月时到县医院进行产前常规超声检查，怀孕24周时又在县医进行了超声筛查，2007年3月20日在县医进行了产检，同年3月28日到县妇保所进行超声常规检查，故原告向红翠与二被告之间形成了医疗服务合同关系。原告向红翠进行胎儿超声检查的目的，是因其使用了抗炎药物正在治疗疾病，为了诊断胎儿是否发育健全，生育一个健康的婴儿。但是，原告向红翠得到的检查结果均为胎体、胎肢活动正常、宫内妊娠、单活胎，也就是说检查的结果没有发现异常现象。虽然医院的检查结果没有发现胎儿异常，胎儿超声检查有多种方式，但是二被告并没有明确的告知原告，要确诊胎儿是否有畸形，还可以进行其他检查方式才能确诊。且被告县医院在给原告向红翠进行筛查时，也没有测量胎儿的四肢长骨是否均等，收了筛查服务项目的费用，而没有按实际检查项目进行检查服务。被告妇保所提供不了进行产前检查的医生具有医学影像和放射治疗专业执业许可证，该超声检查医生属无证操作，违反了《中华人民共和国职业医师法》的有关规定。
根据2006年3月24日中国医学影像技术研究会超声分会妇产科专业委员会《产前超声检查规范（建议稿）》（摘录），系统超声检查（包括筛查）在18-24孕周时其检查的项目包括胎儿的四肢：长骨（不包括手、足趾及指、趾数目）。国家计生委推荐培训用书《计划生育超声诊断学（第二版）》毓星、吴乃森主编（摘录）。第四节，中、晚期妊娠的超声诊断：一、常规检查步骤及方法；5、寻找胎儿肢体，观察其长骨发育情况，并重点测量股骨、肱骨长度。六、胎儿的四肢；妊娠中期，由于羊水充足，胎儿四肢显示较清晰。位置恰当时，手指、足趾均能显示。卫生部全国产前诊断技术专家组推荐用书《胎儿畸形产前超声诊断学》（主编李胜利）（摘录），胎儿上肢（前臂）尺骨、桡骨的形成时间为8周，由于超声检查要求常规测量股骨长度，因此对于严重缺肢畸形产前诊断不易遗漏，但对于其他畸形尤其是膝关节以下及肘关节以下畸形，产前遗漏较常见。因此，常规胎儿超声检查时按一定方法及顺序检查是提高产前诊断骨骼及肢体畸形的有效途经。从以上的教材和资料说明，胎儿在8孕周以后，具有一定专业知识和超声操作水平，在位置适当时，超声检查是可以检查出胎儿的上肢尺骨、桡骨的发育情况的，而原告向红翠的婴儿是左上肢的尺骨、桡骨部分缺失，而不是手掌、手指缺失。由于被告漏检或检查不细致，所以才没有发现原告的胎儿前臂缺失情况。
《中华人民共和国母婴保护法》第十七条规定，经产前检查，医师发现或者怀疑胎儿异常的，应当对孕妇进行产前诊断。第十八条规定，经产前诊断，有下列情形之一的，医师应当向夫妻双方说明情况，并提出终止妊娠的医学意见：（一）胎儿患严重遗传性疾病的；（二）胎儿有严重缺陷的；（三）因患严重疾病，继续妊娠可能危及孕妇生命安全或者严重危害孕妇健康的。《中华人民共和国民法通则》第一百零六条规定，公民、法人违反合同或者不履行其他义务的，应当承担民事责任。由于原告向红翠在二被告处进行超声检查时，二被告没有尽到应尽的职责，没有按合同尽到义务，致使原告进行产前检查时没有查出原告的胎儿左手畸形，虽然原告向红翠的婴儿先天性左手缺失，不是二被告的超声检查所致，但是二被告在产前超声检查中存在过错。原告向红翠基于二被告的检查结果，选择了将胎儿生下，现原告喻华先天性左手缺失，是原告向红翠所不能预想的结果。我国法律不禁止堕胎，对有缺陷的胎儿父母有选择生育或不生育的权利，由于二被告的过错行为，致使原告向红翠失去了选择优生优育的权利，所生婴儿终身残疾，难已维持自己的生活，同时给原告也造成了不必要的精神痛苦和负担。对此，二被告应当承担赔偿责任。对于原告所提出的残具费用，由于原告没有提供充分的证据证实，本院不予支持。
综上所述，依照《《中华人民共和国母婴保护法》第十八条和《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十一条、《中华人民共和国合同法》第一百一十三条第一款、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条的规定，判决如下：
一、原告向红翠、喻华残疾赔偿金126056元（按湖南省统计局公布的2006年度城镇居民人均可支配收入10504。67元计算，10504。67×20年×60%(5级伤残)=126056元，精神损失费10000元，鉴定费600元，合计人民币136656元。由古丈县人民医院赔偿95660元，古丈县妇幼保健所赔偿40996元，均限于本判决生效后三十日内付清；
二、驳回原告向红翠、喻华的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十二条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案案件受理费7830元，由原告向红翠、喻华负担3900元（已交纳），古丈县人民医院负担2750元，古丈县妇幼保健所负担1180元，均限于本判决生效后三十日内交纳。
本案被告古丈县人民医院、古丈县妇幼保健所不服一审判决，向湖南省湘西自治州中级人民法院提起上诉，二审法院认为一审法院判处恰当，适用法律正确，维持了原判。判决生效后，经本院执行，当事人已全部履行了判决书所确定的义务。
上诉人（一审原告）范丽玉，女，汉族，1968年1月2日出生，住福建省三明市梅列区江滨新村39幢14C，身份证号码：359001196801020063。
委托代理人赖发禄，福建凯峰律师事务所律师。
被上诉人（一审被告）福州海峡整形美容医院，住所地福州市鼓楼区后县路18号。
法定代表人吴建仁。
委托代理人陈群印，该医院职员。
上诉人范丽玉因与被上诉人福州海峡整形美容医院（以下简称“海峡医院”）医疗服务合同纠纷一案，不服福州市鼓楼区人民法院（2009）鼓民初字第625号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭适用第二审程序对本案进行了审理。在本案的审理中，本院曾依法对双方当事人的纠纷进行了调解，但调解不成。本案现已审理终结。
一审原告请求：1、立即返还已收取的原告所交付的手术治疗费等费用4664元；2、赔偿原告一倍的经济损失4664元；3、海峡医院承担本案诉讼费用。
一审判决认定：2008年9月29日，范丽玉至海峡医院处拟进行IPL采光嫩肤祛斑治疗。海峡医院在术前告知了范丽玉手术所需注意事项，并对其进行了初诊检查。随后，范丽玉签署了IPL嫩肤治疗同意书。并于同日缴纳了治疗费4500元、材料费164元。另据海峡医院提交的《皮肤美容门诊病历》中的疗程记录载明，海峡医院分别于2008年9月29日、10月26日、11月16日、12月13日对原告进行了手术，并有医师签字。在疗程记录中四次手术记录的“顾客签名”一列均无原告签名，但在该疗程记录同一页中四次手术记录后“患者签字”处有“范丽玉”的签名。
一审法院认为：本案系一起履行医疗服务合同的纠纷案件。范丽玉签署的《IPL嫩肤治疗同意书》系范丽玉真实意思表示，表明范丽玉愿意接受海峡医院对其进行IPL嫩肤治疗。范丽玉在疗程记录一页四次手术记录后签名，应视为对上述四次手术治疗的确认。范丽玉称该处的签名系2008年9月29日手术治疗前按照海峡医院要求所签，并无证据证明，对此法院不予以采信。海峡医院提交的证据可以证明其已经完成合同所约定的手术，故范丽玉的诉请不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，一审法院判决：驳回范丽玉的诉讼请求。案件受理费250元由范丽玉负担。
上诉人范丽玉上诉称：1、一审认定“上诉人在患者签字一栏中的签字是在四次手术记录之后”以及“被上诉人已经为上诉人进行了四次手术”，均是错误的。《疗程记录》上“范丽玉”的签名是在海峡医院的要求下于2008年9月29签署的。且其签名的位置是“患者签字”一栏，而非每次手术后的“顾客签名”一栏，在“顾客签名”一栏签字才是对每次手术的确认，上诉人的签字仅是对《疗程记录》上载明的“注意事项”予以确认。《疗程记录》是被上诉人提供的格式合同，双方若对“患者签字”、“顾客签名”的涵义存在不同理解，则也应作出不利于被上诉人的解释。2、被上诉人一审提交的《门诊皮肤美容工作登记本》上没有上诉人的签字确认，系被上诉人单方制作，不应予以采信。3、《治疗同意书》第二条载明“患者术前、术后必须拍照，作为手术效果评价依据及医院病历资料……”，而被上诉人始终无法提供上诉人术前、术后的照片，这也再次印证了被上诉人未对上诉人进行约定的治疗。4、被上诉人在收取上诉人缴纳的手术费后，并未对上诉人实施约定的手术，该行为构成欺诈，依照《消费者权益保护法》第四十七条、第四十九条的规定，被上诉人应退还其收取的手术治疗费用4664元，并按所收取费用一倍的标准赔偿上诉人。
上诉人范丽玉请求：将本案发回重审或改判支持上诉人的一审诉讼请求。
被上诉人海峡医院辩称：1、上诉人接受治疗是在双方达成共识的前提下进行的，答辩人不存在欺诈。答辩人已经履行完对上诉人的治疗，《疗程记录》和《门诊皮肤美容工作登记本》可以予以证明。上诉人作为完全民事行为能力人，不可能在未接受治疗的情况下就对治疗的事实予以确认。2、答辩人提交的证据均属于“门诊病历”的组成部分，是合法有效的，能直接证明上诉人接受治疗的全过程。《门诊皮肤美容工作登记本》中虽没有范丽玉的签名，但这完全符合目前国内医疗消费习惯，即除特别手术需患者签字确认外，医疗文书都由医务人员书写。3、上诉人隐匿了一份由其持有的重要证据—治疗卡，治疗卡上记录了上诉人每次到医院接受治疗的信息，而上诉人至今也未向法院提交这份证据。4、本案之所以没有术前、术后照片，是基于尊重上诉人的意愿。且拍摄照片是被上诉人可向顾客提出的一项权利，并非必须履行的义务，没有术前、术后照片并不能证明上诉人未接受治疗。综上，答辩人请求驳回上诉，维持原判。
二审期间，双方当事人均未提交新的证据。
根据本案现有证据，本院确认一审认定事实清楚。
本院认为：上诉人范丽玉签署《IPL治疗咨询表》、《IPL嫩肤治疗同意书》，表明其愿意接受被上诉人海峡医院的治疗，双方形成医疗服务合同关系，双方均应依约履行各自的义务。现双方就被上诉人是否履行了约定的治疗义务存在争议，依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第五条第二款的规定，被上诉人作为履行义务一方，对此负有举证责任。
被上诉人一审提交的《疗程记录》上载明了上诉人四次接受治疗的记录以及六点注意事项，上诉人虽未在“顾客签名”一栏对四次治疗的事实逐次予以签名确认，但其在该页页底的“患者签字”一栏签名，即是对该页所载的全部内容均予以确认。按通常理解，其签名的涵义亦不存在两种或两种以上解释的情形。故上诉人关于其签名仅代表对“六点注意事项”予以确认以及应对被上诉人作出不利解释的上诉理由均不能成立。上诉人另称《疗程记录》上的签名系其于2008年9月29日进行的一次性签名，但并未提供证据予以证明，且上诉人作为完全民事行为能力人理应知道签署《疗程记录》的涵义，相应的法律后果亦应承担。综上，《疗程记录》足以证明被上诉人已经依约履行了治疗义务。
术前、术后照片仅是作为评价治疗效果的参考标准之一，照片拍摄与否并不能说明被上诉人治疗义务的履行与否，故本院对上诉人关于没有照片就表明被上诉人未依约进行治疗的上诉理由不予支持。
综上，上诉人的上诉请求不能成立。一审裁判正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第款第（一）项、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第五条第二款的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费500元，由上诉人范丽玉负担。一审案件受理费执行一审法院的决定。
本判决为终审判决。
四川黎明律师事务所受原告***的委托，指派律师何选杰作为其代理人，出庭参加诉讼。通过调查和庭审，就该案发表以下代理意见，诚望法庭采信：
两个观点
第一个观点，没有证据证明，***系自杀身亡，只能确认其是非他杀死亡，那么就有至少多种可能的死亡原因，即可能是意外跌倒从窗户坠落，也可能是药物副作用造成运动失调、视力模糊、谵妄、眩晕、头痛、意识丧失而发生意外坠落。我们不能妄下结论是自杀，而死因只能是意外死亡。
第二个观点，在***意外死亡事件中，医院没有全面履行医疗服务合同义务，并且存在严重过错
医疗服务合同中院方义务主要包括两个部分，一是作为主给付义务的医治义务，二是安全保障的附随义务。而医院恰恰是两项义务都没有完全履行，主要表现在以下几个方面
一、医院安全设施不符合标准
1，参照国家有关部门《住宅设计规范》
3。9。1的规定外窗窗台距楼面、地面的高度低于0。90m时，应有防护设施，窗外有阳台或平台时可不受此限制。窗台的净高度或防护栏杆的高度均应从可踏面起算，保证净高0。90m。
并且对比市区内其他两家医院在窗户方面的作法，中心医院南院是在打开窗户的部位设置了限开卡座，窗户只能开到十二到十五厘米，附属医院的作法也是设置限开卡座限制开窗的距离，使人不能通过，而且还在部分病房设置了防护栏杆，而四医院呢？对窗户什么都没做，放任窗户开放，并且是在该院前不久出现过陈天元坠楼事件后，可见多么的不人性化。
2，违反了国家相关设计标准，错误安排病房
(中华人民共和国建设部和中华人民共和国卫生部批准颁布的)
综合医院建筑设计规范第三章建筑设计第四节住院用房第3。3。4条病房第五项、重点护理病房宜靠近护士室，不宜超过4床；而***作为下了病危通知的病人却住在最远离护士室的楼层的走道尽头。
二，未按规定施以治疗
其一，我们从封存的病历档案中可以看到，院方对***一直在用一种叫硝普钠的针济，而该针济的说明书中有如下文字，我简单念一下：不良反应部分
1、本品毒性反应来自其代谢产物氰化物和硫氰酸盐，氰化物是中间代谢物，硫氰酸盐为最终代谢产物，如氰化物不能正常转换为硫氰酸盐，则造成氰化物血浓度升高，此时硫氰酸盐血浓度虽正常也可发生中毒。
3、以下三种情况出现不良反应：
(2)硫氰酸盐中毒或超量时，可出现运动失调、视力模糊、谵妄、眩晕、头痛、意识丧失、恶心、呕吐、耳鸣、气短。停止给药可好转。
患者15号入院记录显示神清、精神一般，在用硝普钠的针济三天后，17号下午3点出现头痛、18号变成神清、精神差，而院方作为专业的医疗机构，其医生都是取得了国家专业资质的专业人才，有能力也有义务预见到可能出现的药物副作用，但可惜的是没有，病人出现的症状并没有引起他们足够的注意，更没有系统的看待病人入院以来的表现，他们还以为是病人只是单独的头痛，只是用叫作颅痛定的药物简单的进行镇痛，而患者的这种头痛精神差的症状却一直延续到意外死亡的20号。
其二，医疗本身并不是简单的进行药物治疗，应当包括药物治疗和精神治疗两个部分。而院方在发现上述情况后即没有进行精神治疗也没进行特别注意包括本就在执行的所谓的一级护理
三，护理工作更是偷工减料，严重不按规程办事。
首先我们来看看卫生部的分级护理指导原则对一级护理的要求，
(一级护理：1、严格卧床休息，一般生活需要均由护理人员协助完成。2、每30分钟巡视病员一次，严密观察病情变化及各引流管通常情况。3、观察特殊用药的疗效及反应，注意调节输液速度。4、注意病员的心理情况，了解病员的心理状态，心理护理。5、认真做好基础护理，保证病室清洁整齐，空气新鲜，无菌操作规程，防止交叉感染，6、注意饮食治疗7、必要时制定计划护理及填写重症护理记录单。8、床头卡为红色三角标记)
第三章第十四条对一级护理患者的护理包括以下要点：
(一)每小时巡视患者，观察患者病情变化；
(二)根据患者病情，测量生命体征；
(三)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
(四)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
(五)提供护理相关的健康指导。
第二我们用规定和实际情况作个对比，从护理记录来看，院方只是在15号的19点至20点、16号的6点42至20点、17号的6点至9点28、20点至24点、18号的3点至4点、20点至23点30按作到了按规定护理，其余大部分时间都未按规定护理。
并且19号未对病人进行任何护理。
20号的护理记录有窜改，出现两份内容记录不同的护理记录。20号从12时开始是由唐护士进行护理。
第一份20号护理记录。15时的记录写患者神清，精神差、仍吸氧、嘱卧床休息、保持心情愉快，积极配合治疗。签名。15时30分记录，与家属交谈，嘱留陪人陪伴，给予精神支持，保持情绪乐观。签名。15时45分记录患者突然从三楼跳下，立即送ICU抢救。签名。
第二份20日的护理记录，15时记录，患者神清，精神差、仍吸氧、嘱卧床休息、保持心情愉快，嘱家属留陪人陪伴积极配合治疗。签名。
15时40分记录患者已跳楼，急送ICU抢救签名。
分析一下为什么会出现两份20日记录呢？因为第一份记录从15时之后是假的，是出了事之后感觉自己没有按规定护理，没有履行必要的告之义务而为推卸责任，在出事后加上去的，后又觉得不妥，所以又从新抄了一份，而两份20日记录中7点30分冯护士的记录签名明显不同，且第二份记录中没有冯护士的记录内容。所以我们可以推定护士自己也认为自己没有尽到应尽的职责。
综上，不能确定***的死亡原因，并有理由相信***不是自杀，只能认定为意外死亡。院方在诊疗过程中未给病人提供一个安全的环境、在给病人注射“硝普钠”后，未依约尽到充分注意药物副作用、防止发生意外的义务、在病人出现头部症状后未进行合理的检查、并未给予适当的精神治疗，在护理过程中未按规定程序提供服务，并且存在严重过错，并且在事发后为推卸责任窜改记录。如果医院尽到了上述义务很有可能可以避免悲剧的发生，为此，本次事故的发生医院存有一定的违约责任，应对原告的相关经济损失给予赔偿。
以上代理意见，请法庭充分考虑并予以采纳。