医保报销案例
案例一：
日前（3月28日），何氏眼科医院迎来了沈阳市城镇职工基本医疗保险定点医院挂牌后的首例医保患者。老人名叫王景山，今年82岁，一年前患老年性白内障致盲，当得知何氏眼科为基本医疗保险定点医院后决定来何氏眼科接受手术。何伟院长采用国际最先进的小切口超生乳化术，亲自为老人实施了白内障摘除及人工晶体植入手术，术后第二天老人的视力一下子提高到了0.5。而老人由于享受基本医疗保险，个人仅支付费用639元，占所有费用的四分之一。
何氏眼科医院作为第一家民营专科医疗保险定点医院，早在半年前就开始进行不懈的努力，无论是从医疗质量还是服务态度上都更加严格地要求，还加强了医护人员、咨询人员关于基本医疗保险知识的培训，并专门设立了由专家出诊的“城镇职工基本医疗保险诊室”，保证医保患者得到满意的治疗。
沈阳何氏眼科医院确定为城镇职工基本医疗保险定点医院后，为给患者提供和良好的就医环境优质高效的服务，于今年4月开始筹建新的医院大楼并争取年内竣工。同时，还增加了先进的医疗设备。例如：用于白内障手术的术前视力预测仪、人工智能型数字化超生乳化仪；用于准分子激光手术术前检查，提高手术准确度和视觉质量的波前像差仪和干眼仪；确保准分子激光手术后获得最佳视力和视觉效果的数字化调节测量仪和自动云雾机；用于判断视疲劳、老花眼的双眼开放式屈光近点测量仪等；
【案例评析】优质的医疗设施、整洁的环境、亲切的服务，何氏眼科将以更新、更好的形象回报社会各界广大患者多年来的厚爱。
注：患者：王景山，82岁，老年性白内障
单位：沈阳三盟建设集团有限公司
总费用：2515元其中：个人支付639元个人账户127元医保统筹基金为老人支付1749元
案例二：
国际金融报报道：某一从事计算机软件开发的外商独资公司，高薪聘用了一位博士毕业生赵某，担任副总经理。当时，公司董事长在谈到工资待遇时，对赵博士说：“董事会给你定的工资为一万两千元。不过，丑话要说在前头，我们是一家外资公司，之所以工资定得这么高，是因为除了工资以外，再没有其他福利待遇了。像什么医药费报销、养老等问题都得自己解决，公司概不负责。”听了董事长这番话，赵博士心里盘算开了：“这个公司给我的工资的确是够多的，可就是将来万一得了什么大病，或者老了怎么办呢？”但他转念又一想：“我刚30多岁，一般也不会有什么大病，至于养老问题，现在考虑还为时过早。倒不如趁年轻多挣些钱，实惠。”
工作以后，赵博士为了解除自己的后顾之忧，每月从工资中拿出一千元，向保险公司投了一份养老保险。这样一来，他在这家公司工作，倒也觉得踏实多了。
几个月后，由于赵博士与董事长在公司的经营管理等重大问题上，产生了分歧，被董事长炒了“鱿鱼”。赵博士不服，双方为此打到了劳动争议仲裁委员会。
在劳动争议仲裁委员会，赵博士同时又提出了公司未给他缴纳养老保险的问题，他认为，这也是侵犯他合法权益的行为。但公司董事长抗辩道：“不为你缴纳养老保险，是事先跟你讲好的。你要是不同意，当时可以不干嘛。你既然干了，就说明咱们的协议已经达成，你现在无权反悔。再说，你不是自己已经向保险公司投了养老保险了吗？”
某在校学生，年龄20岁，2015年因患恶性肿瘤在广州市三级医院住院治疗。
如果按照新的城乡居民医保试行办法，该在校学生此次发生的符合基本医疗保险报销范围(即不含超目录范围、乙类先自付及超限额标准费用)的医疗费用达15万元，其中城乡居民医保报销费用9.69万元，城乡大病保险报销费用1.7万元，两项合计为11.39万元。参保人个人负担为3.61万元。
也就是说，若按照城乡居民医保试行办法来计算，该在校学生个人只需要负担3万多元。
案例2：医疗费50万医保报30万民政补16万个人仅负担3万多
某农村城乡居民医保参保人，年龄50岁，2015年因恶性肿瘤多次住院治疗，发生的符合基本医疗保险报销范围(即不含超目录范围、乙类先自付及超限额标准费用)的医疗费用达50万元，其中：
①城乡居民医保及大病保险报销部分：城乡居民医保报销费用(年度累计报销金额已超过最高支付限额，按最高额计算)18.28万元，城乡大病保险报销费用(分段计算，报销金额已超过最高支付限额，按最高额计算)12万元，两项合计为30.28万元。
②民政医疗救助报销部分：该参保人经民政部门审核，符合医疗救助及重特大医疗救助条件对应的基本医疗费用中，个人应支付19.72万元，其中4.45万元可以享受4万元医疗救助，超过4.45万元至9.45万元可按50%报销，可享受2.5万元，9.45万元至14.45万元按60%报销，享受3万元，超出14.45万元按70%报销，享受3.69万元，累计可享受医疗救助和重大疾病医疗救助13.19万元。
③民政商业保险医疗救助报销部分：超过医疗救助和重大疾病医疗救助以上个人部分，商业保险医疗救助再报50%，即3.27万元。
该参保人各类报销费用合计为46.74万元，个人负担仅为3.26万元。
(注：民政医疗救助需符合相应条件且经民政部门审核)
城乡居民的大病保险终于要“落地”了。今天起，广州市人社局对城乡居民医保试行办法(简称《试行办法》)、城乡居民大病保险办法(简称《大病保险办法》)进行公开征求意见。随着居民医保和新农合整合成城乡居民医保制度，460多万参保人(不包括职工医保)实行统一的医保政策，不再有城乡区别。
同时，城乡居民也有了大病保险待遇，对参保人自付医疗费用进行“二次报销”，医保报销之外的个人自付费用部分，大病保险最高可“报销”18万元。此外，在缴费和待遇方面上有了全新的设置。新办法拟于明年1月1日起施行，目前正公开向社会征求意见。
小王为某单位在职职工，参加了某市基本医疗保险，因病住进了某二级甲等医院，医疗费用为9760元。其中三本人，乙类药品费用2000元（自付比例为15%），问小王个人负担医疗费及统筹支付各为多少？
分析：
在统筹基金支付前先扣除个人自负费用：
目录外费用：200元
乙类药品个人自负：2000×15%=300（元）
扣除费用合计：200+300=500（元）
进入统筹支付范围内的费用为：9760-500=9260（元）
统筹基金支付范围内个人自负费用：
（1）起付标准：小王住的是二级医疗机构，起付标准为上年社会平均工资10000元的9%，即：10000×9%=900（元）
（2）小王为在职职工，起付标准至10000元以下个人自负15%，即：（9260-900）×15%=1254（元）
（3）统筹基金支付范围内个人自负费用合计：
900+1254=2154（元）
小王个人自负费用是：统筹基金支付前扣除的个人自负部分加统筹基金支付范围内个人自负部分，即：
小王该自负医疗费2654元，统筹基金支付：9760-2654=7160（元）
案例二
老王为某单位退休职工，参加了我市基本医疗保险及大额医疗费救助，今年因患癌症住进了某市甲等肿瘤医院，前后共花费78000元，其中使用抗肿瘤细胞免疫疗法费用6500元（自负比例为40%），乙类药品4000元（自负比例为15%），自费药品4000元，空调费350元，中药材加工费200元，问统筹基金支付多少元？老王该自负医疗费多少？
分析：
1、 在统筹基金支付前先扣除个人自负费用：
自费药品：4000（元）
空调费、中药材加工费个人自理，即：350+200=550（元）
抗肿瘤细胞免疫疗法自负：6500×40%=2600（元）
乙类药品个人自负：4000×15%=600（元）
扣除费用合计：4000+550+2600+600=7750（元）
2.进入统筹基金和大额救助金支付范围的费用为78000-7750=70250（元）
3、统筹基金支付范围内个人自负费用：
（1）起付标准：老王住的是**医疗机构，起付标准为上年社会平均工资10000元的12%，即：10000×12%=1200（元）
（2）老王为退休职工，起付标准至10000元以内个人自负12%，即：（10000-1200）×12%=1056（元）
（3）最高支付限额为上年社会平均工资10000元的4倍即40000元，10000元以上40000元以下个人自负9%，本段个人自负：（40000-10000）×9%=2700（元）
（4）统筹基金支付范围内个人自负费用合计：1200+1056+2700=4956（元）
4、大额救助金支付范围内个人自负费用：
大额救助金支付范围内个人自负10%，老王大额救助金支付范围内的费用为70250-40000=30250元，本段个人自负：30250×10%=3025（元）
5、老王个人自负费用合计：
统筹基金支付前扣除的个人自负部分+统筹基金支付范围内个人自负部分+大额救助金支付范围内个人自负部分，即：
7750+4956+3025=15731（元）
老王该自负医疗费15731元
统筹基金及大额救助金支付：78000-15731=62269（元）
老王为某单位退休职工，参加了我市基本医疗保险及大额医疗费救助，今年因患癌症住进了我市某**甲等肿瘤医院，前后共花费78000元，其中使用抗肿瘤细胞免疫疗法费用6500元（自负比例为40%），乙类药品4000元（自负比例为15%），自费药品4000元，空调费350元，中药材加工费200元，问统筹基金支付多少元？老王该自负医疗费多少？;Y9G&E%d*R
分析：:k4z#Z,Vi5G8a6]
1、在统筹基金支付前先扣除个人自负费用：
自费药品：4000（元）9i2M)B4d%?;Y6H
空调费、中药材加工费个人自理，即：350+200=550（元）
抗肿瘤细胞免疫疗法自负：6500×40%=2600（元）9_!}!q3S"_
乙类药品个人自负：4000×15%=600（元）
扣除费用合计：4000+550+2600+600=7750（元）
2.进入统筹基金和大额救助金支付范围的费用为：*`5H#a(n*a0{
78000-7750=70250（元）5c;W6e-T6d:@'G"l
3、统筹基金支付范围内个人自负费用：5Y4B8B$$V9y2I)g'~/Z
（1）起付标准：老王住的是**医疗机构，起付标准为上年社会平均工资10000元的12%，即：10000×12%=1200（元）
（2）老王为退休职工，起付标准至10000元以内个人自负12%，即：（10000-1200）×12%=1056（元）
（3）最高支付限额为上年社会平均工资10000元的4倍即40000元，10000元以上40000元以下个人自负9%，本段个人自负：（40000-10000）×9%=2700（元）
（4）统筹基金支付范围内个人自负费用合计：1200+1056+2700=4956（元）
4、大额救助金支付范围内个人自负费用：
(i大额救助金支付范围内个人自负10%，老王大额救助金支付范围内的费用为70250-40000=30250元，本段个人自负：30250×10%=3025（元）
5、老王个人自负费用合计：'X!?3n7k;j$$`;R
统筹基金支付前扣除的个人自负部分+统筹基金支付范围内个人自负部分+大额救助金支付范围内个人自负部分，即：
7750+4956+3025=15731（元）
老王该自负医疗费15731元7}8I4q.o7k
统筹基金及大额救助金支付：78000-15731=62269（元)
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